各區(qū)人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
????? 為保障參保人員康復(fù)需求，加強康復(fù)項目支付管理，根據(jù)人社部等五部門《關(guān)于新增部分康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）精神，現(xiàn)就新增部分康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍有關(guān)問題通知如下：
一、新增20項康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍
將20項康復(fù)項目新增納入基本醫(yī)療保障支付范圍（見附件）。參保人員在康復(fù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施康復(fù)的，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付?；踞t(yī)療保險意外傷害附加保險、城鄉(xiāng)居民大病保險參照執(zhí)行。
二、穩(wěn)步提高康復(fù)項目基本醫(yī)療保障水平
為進(jìn)一步提高參保人員康復(fù)醫(yī)療保障水平，降低個人負(fù)擔(dān)，新增20項康復(fù)項目與原支付范圍內(nèi)的9項康復(fù)項目，一并納入基本醫(yī)療保險“B”類診療項目管理，明確支付適應(yīng)癥，增付比例，并以本市發(fā)展改革部門確定的價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、加強康復(fù)項目基本醫(yī)保支付管理
康復(fù)項目實行“四定管理”，即定醫(yī)院、定醫(yī)師、定支付范圍、定適用人群，并納入總額預(yù)算指標(biāo)管理。
（一）定醫(yī)院。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估基本條件認(rèn)真核查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)資質(zhì)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量水平等，擇優(yōu)簽訂康復(fù)醫(yī)療補充服務(wù)協(xié)議。對于違規(guī)為參保人員開展康復(fù)醫(yī)療、騙取醫(yī)保基金的，應(yīng)立即終止服務(wù)協(xié)議。
（二）定醫(yī)師。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過評估的方式，與具備衛(wèi)生部門審核授予的執(zhí)業(yè)資格并具有開展康復(fù)項目專業(yè)知識和技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師，擇優(yōu)簽訂康復(fù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
（三）定支付范圍。參保人員由于初發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、臟器器質(zhì)性損傷及精神障礙等原因患有疾病，具備醫(yī)療康復(fù)指征，并在本市康復(fù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展康復(fù)治療的，納入基本醫(yī)保支付范圍。
（四）定適用人群。康復(fù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的實際情況，建立康復(fù)檔案，詳細(xì)記錄參保人員的病情、康復(fù)方案和康復(fù)效果，并依據(jù)康復(fù)價值評估標(biāo)準(zhǔn)，在康復(fù)治療早、中、末期，分別對參保人員康復(fù)效果進(jìn)行評估。評估結(jié)果應(yīng)納入康復(fù)檔案。
四、建立康復(fù)項目效果評估機(jī)制
市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將康復(fù)醫(yī)療納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理，并每兩年組織一次第三方開展康復(fù)效果評估，將評估報告正式報送市人力社保行政部門。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)總額預(yù)算指標(biāo)和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，合理分配科室資源，嚴(yán)格掌握醫(yī)療康復(fù)指標(biāo)，為康復(fù)人員建立康復(fù)檔案，并配合第三方評估機(jī)構(gòu)做好康復(fù)效果評估工作。
五、健全康復(fù)項目基本醫(yī)保監(jiān)督檢查
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查部門應(yīng)將康復(fù)項目開展和實施情況納入基本醫(yī)保監(jiān)督檢查范圍，切實加強對康復(fù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請基本醫(yī)保支付管理信息的核查，依法嚴(yán)厲查處和打擊違規(guī)開展康復(fù)醫(yī)療、掛靠收費、比照收費等違規(guī)騙保行為。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期五年。
?津人社局發(fā)〔2016〕101號 附件