伊犁哈薩克自治州人事局、勞動和社會保障局、財政局，各地、州、市人事局、勞動和社會保障局、財政局：
為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病費(fèi)用支付管理，有效保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，現(xiàn)就全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病費(fèi)用支付管理作如下通知。
一、各統(tǒng)籌地區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病費(fèi)用支付的管理，把好門診特殊慢性病簿的辦理關(guān)。參保職工辦理門診特殊慢性病簿，可委托有資質(zhì)和能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)鑒定，也可由有資質(zhì)和能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)鑒定，人力資源社會保障部門復(fù)核確定，使真正的參?；颊攉@得相應(yīng)的費(fèi)用支付。要完善病種鑒定工作流程，把申報、委托、鑒定、復(fù)核、公示、辦簿等工作制度化，并向社會公開，增強(qiáng)透明度，接受社會和公眾監(jiān)督。對不符合條件持門診特殊慢性病簿的參保人員，不管是通過什么途徑獲得的門診特殊慢性病簿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實(shí)要予以取消，并追回相關(guān)費(fèi)用，向本人所在單位或向社會通報。
二、統(tǒng)籌地區(qū)要從本地實(shí)際出發(fā)，根據(jù)基本醫(yī)療保障需求和基金結(jié)余情況，合理確定、調(diào)整門診特殊慢性病病種范圍和支付比例。要充分考慮本地區(qū)多發(fā)病、地方病、常見病等實(shí)際，盡可能減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
三、對持有門診特殊慢性病簿的人員要建立每兩年進(jìn)行一次復(fù)核制度，對不符合條件的要予以取消慢性病簿。各統(tǒng)籌地區(qū)要對持有門診特殊慢性病簿患者建立病歷檔案和誠信檔案進(jìn)行系統(tǒng)管理。
四、對門診特殊慢性病患者要逐步建立選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的制度。允許門診特殊慢性病患者選擇3-5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在門診特殊慢性病簿上加蓋印章，以便監(jiān)督和管理。鼓勵門診特殊慢性病患者優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和使用基本藥物。在三級、二級、一級及一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的支付比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例要高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于10個百分點(diǎn)。分流大醫(yī)院的患者，引導(dǎo)住院和門診就診人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
常見的慢性病的日常接診工作原則上由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
五、各地要從當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)水平的實(shí)際出發(fā)，通過專家論證，合理確定門診特殊慢性病最高支付限額。年度限額要按照病種、病程和年齡等有所區(qū)別，要向病程長、病情重、年齡大的參保人員傾斜。對門診特殊慢性病費(fèi)用的支付可以預(yù)設(shè)起付線，再分段支付；也可不設(shè)起付線，只設(shè)定年度封頂線。
對惡性腫瘤、尿毒癥等重癥的門診特殊慢性病患者，要適當(dāng)調(diào)高支付比例，以減輕他們的負(fù)擔(dān)。
六、各地要切實(shí)加強(qiáng)門診特殊慢性病管理，把這項工作作為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的基礎(chǔ)性工作來抓，確?；踞t(yī)療保險基金安全，使有限的醫(yī)?；鹫嬲糜诨疾〉膮⒈Ｈ藛T。要加強(qiáng)對接診門診特殊慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理，要求他們嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律，按基本醫(yī)療保險協(xié)議要求合理施治。對發(fā)現(xiàn)并查實(shí)的違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開具慢性病處方，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。要教育和引導(dǎo)參?；颊哒\信就醫(yī)，不得一本多用、一本他用。要利用社會監(jiān)督力量，做好監(jiān)督管理工作，保障這項政策平穩(wěn)運(yùn)行。
自治區(qū)人力資源和社會保障廳自治區(qū)財政廳
二○一○年七月九日