第一條? 根據(jù)《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》及有關政策規(guī)定制定本辦法。
第二條? 下列醫(yī)療費用屬醫(yī)療保險基金支付范圍：
一、參保職工在定點醫(yī)療機構就診的，符合規(guī)定的藥品費、檢查費、化驗費、放射費、手術費、材料費、治療費、住院床位費、門（急）診留觀床位費等。
二、因急癥不能到定點醫(yī)療機構就診，在就近鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其以上醫(yī)療機構就診的醫(yī)療費用（只限本次急診）。
三、因公出差、公休、準假探親期間患病，在當?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其以上醫(yī)療機構就診的醫(yī)療費用。
四、經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案轉外就診的醫(yī)療費用。
??? 第三條? 下列醫(yī)療費用屬醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分支付范圍：
?一、診療設備及醫(yī)用材料類
?1、X一射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(r-刀、x-刀)、心臟、腦、脊髓血管和血管造影x線機（含數(shù)字減影設備)、磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射計算機掃描裝置(SPECT)、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查與治療項目費用；
?? ?2、胸腔鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、顱內鏡、椎間盤鏡、關節(jié)鏡、膀胱鏡的檢查與治療費；
??? 3、心臟起博器、人工關節(jié)、人工晶體、胸主動脈支架、
冠狀動脈支架、球囊、二尖瓣球囊、濾器、心臟射頻消融導管、髖動脈支架、血管支架、氣管支架、食道支架、直腸支架、膽道支架、十二指腸支架、幽門支架、脊柱內固定系統(tǒng)、化療泵；
4、物價部門規(guī)定可單獨收費的其它體內置放材料及一次性醫(yī)用材料；
??? 5、除上述檢查項目外，單項單次收費在100元以上的特殊檢查項目。
?二、治療項目類
1、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植術的手術費；
??? 2、經(jīng)皮冠狀動脈、腎動脈、頸動脈、主動脈及肢體動脈造影術；冠狀動脈內溶栓術；經(jīng)皮冠狀動脈(腎動脈、頸動脈、主動脈、肢體動脈)腔內成形術；冠狀動脈(周圍血管)支架植入術；冠狀動脈定向斑塊旋切術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈激光成形術、經(jīng)皮氣囊二尖瓣(三尖瓣)成形術；經(jīng)皮氣囊主動脈瓣(肺動脈瓣、多瓣膜)成形術；經(jīng)皮心導管法治療動脈導管未閉；經(jīng)心導管修補房(室)間隔缺損、心臟搭橋術；心導管球囊擴張術；心臟激光打孔術；經(jīng)頸靜脈肝內支架分流術；射頻消融術；激光心肌血管重建術；氣管(食道、腸道、膽道、胰管等腔系)支架植入術；經(jīng)皮血管瘤腔內藥物灌注術的費用；
??? 3、體外震波碎石、高壓氧治療、血液透析、腹膜透析；
4、除上述治療項目外，單項單次費用在400元以上的治療項目。
??? 第四條? 下列醫(yī)療費用不屬醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：
??? 一、服務項目類
??? 1、掛號費、急診掛號費、計算機預約掛號費；
??? 2、本地院際會診費、外埠院際會診費、遠程會診費等；
??? 3、出診費、圍產(chǎn)保健訪視費、傳染病訪視費、健康咨詢費、疾病健康教育費、建立健康檔案費；
??? 4、專業(yè)性尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理(包括死嬰處理)費；
??? 5、眼科鏡片檢測費、中醫(yī)辨證施膳指導費、中藥特殊調配費。
??? 二、非疾病治療項目
??? 1、各類美容、健美項目，非功能性整容、矯形手術，主要包括：重瞼成形術、激光重瞼成形術、雙行睫矯正術、眼袋整形術、斜視矯正術、隆鼻術、隆鼻術后繼發(fā)畸形矯正術、弱視矯治、隱形眼鏡配置、口吃矯治、計算機言語疾病矯治、計算機嗓音疾病評估、唇腭裂手術、祛斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脫毛術、電解脫毛治療、激光除皺術、胡須再造術、粉刺去除術、隆顳術、隆額術、隆頦術、隆鼻術后繼發(fā)畸形矯正術、頦下脂肪袋整形術、酒窩再造術、除皺術、激光除皺術、毛發(fā)移植術、紋飾美容術、隆乳術、隆乳術后繼發(fā)畸形矯正術、乳頭乳暈整形術、陰莖延長術、陰道縮緊術、處女膜修補術等項目的費用；
??? 2、各種減肥、增胖、增高、增智項目的費用；
??? 3、各種健康體檢、婚前體檢、求職體檢、離境體檢的費用；
??? 4、生殖與輔助生殖項目費用、各種孕產(chǎn)診療費、產(chǎn)后各種恢復期體療費；
??? 5、各種預防、保健性診療項目費用(如：各種疫苗及接種、預防用藥、疾病普查、疾病跟蹤隨訪等)；
??? 6、尸體解剖與防腐處理費用；
??? 7、各種醫(yī)療鑒定費(含醫(yī)療事故鑒定費)、醫(yī)療咨詢費
(如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等)；
??? 8、各種康復功能評定、運動療法及功能訓練費用；
??? 9、非疾病應用高壓氧倉費。
??? 三、診療設備及醫(yī)用材料類
??? 1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET，包括PET--CT)、
電子束CT(EBCT)、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進
行的檢查和治療項目費用；
??? 2、眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具；
??? 3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測治療儀、背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、磁療胸罩、磁療背心、磁療褲、磁療褥、磁療鞋、畸形鞋墊、護膝、護腕、護肘、疝氣袋、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、止痛泵、熱敷帶(袋)等；
??? 4、埋藏式自動復律除顫器(ICD)；???
??? 5、物價部門規(guī)定除可單獨收費以外的其他的一次性醫(yī)用材料。
??? 四、治療項目類
??? 1、各類器官或組織移植的器官源及組織源(不含器官保護液)；
??? 2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植手術費；
??? 3、前牙美容修復術、牙脫色術、牙齒漂白術、口腔種植治療設計、口腔種植、正畸治療、牙再植術、牙移植術、牙種植體植入術、牙齒矯正、牙齒鍍金加工、配金加工、貴金屬材料加工、牙科烤瓷等費用；
??? 4、氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、按摩和電按摩等輔助性治療項目費用。
??? 五、其他
??? 1、性功能障礙的診療項目費用；
??? 2、毒品和酒等物質依賴成癮癥的戒除費；
??? 3、應由生育保險支付的醫(yī)療費用及計劃生育的醫(yī)療費用；
??? 4、各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用；
??? 5、因發(fā)生醫(yī)療事故采取補救性醫(yī)療措施所發(fā)生的一切醫(yī)療費用；
??? 6、使用質量技術監(jiān)督部門檢測不合格的基本醫(yī)療保險支付費用的診療設備所發(fā)生的醫(yī)療費用；
??? 7、因刑事案件、交通事故（無第三方責任的除外）、工傷、職業(yè)病、酗酒、打架斗毆造成傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用；
??? 8、使用未經(jīng)衛(wèi)生、物價部門審批的新的診療設備、新的檢查治療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用；
9、使用未在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案的基本醫(yī)療保險診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第五條? 統(tǒng)籌基金起付線標準為：??
|
醫(yī)院級別 |
起付標準（元） |
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第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
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三級 |
600 |
460 |
320 |
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二級 |
400 |
300 |
200 |
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一級 |
300 |
220 |
140 |
|
門診部 |
200 |
140 |
80 |
?? 起付線標準以下的醫(yī)療費由個人賬戶支付或本人自負。
第六條????????? 城鎮(zhèn)在職職工個人自付比例為：
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醫(yī)療費用發(fā)生額
（萬元） |
職工個人自付比例（%） |
|
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
|
起付標準-0.5 |
11 |
12 |
13 |
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0.5-1 |
16 |
17 |
18 |
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1-最高支付限額 |
6 |
7 |
8 |
退休人員的自付比例比照在職職工，按照以上各項低2個百分點。
第七條????????? 住院床位費支付標準：
單位：元/床日
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人員類別 |
支付標準 |
備注 |
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一級（及以下）醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
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普通 |
10 |
12 |
20 |
注：干部指享受副縣級及其以上待遇的人員。 |
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干部 |
15 |
20 |
30 |
第八條? 乙類藥品個人自負比例為10%。
第九條? 支付范圍和標準根據(jù)我市基本醫(yī)療保險基金支付能力和醫(yī)療技術發(fā)展情況適時調整。
??? 第十條? 本辦法自2011年7月1日起施行。