關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄（2011試行版）》的通知
贛人社發(fā)〔2011〕35號
各設(shè)區(qū)市人力資源和社會保障局，省直和中央駐贛有關(guān)單位：
根據(jù)《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕7號）和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕8號）規(guī)定，結(jié)合我省實際，經(jīng)過組織臨床醫(yī)學專家咨詢論證，并經(jīng)征求部分定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)意見，現(xiàn)將《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄（2011試行版）》（以下簡稱《目錄》）印發(fā)各地，請遵照執(zhí)行。
一、調(diào)整制定《目錄》，是貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神的重要舉措，對于完善醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障目標，具有重要意義。各市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導，切實做好《目錄》的宣傳和組織實施工作。
二、《目錄》在保持參保人員診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍政策相對穩(wěn)定連續(xù)的基礎(chǔ)上，采取準入法確定。本《目錄》適用于基本醫(yī)療保險和生育保險，是基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付參保人員診療費用和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍費用以及強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)和標準。
三、《目錄》分為診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準及醫(yī)用特殊材料目錄2個部分。省人力資源和社會保障廳在《目錄》內(nèi)統(tǒng)一編制了“項目名稱”和“醫(yī)療保險編碼”，各統(tǒng)籌地區(qū)不得對項目名稱和醫(yī)療保險編碼對應于服務(wù)項目編碼的部分進行更改和增減，以便于全省醫(yī)療保險異地就醫(yī)“一卡通”的實施?；踞t(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙、丙和自費等四類，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)現(xiàn)行支付項目、支付標準和支付辦法確定。甲類為臨床必須、安全有效、費用適宜的診療項目和服務(wù)設(shè)施；乙類為同種診療項目和服務(wù)設(shè)施中相對較貴的；丙類主要為現(xiàn)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的特殊檢查和特殊治療的項目；原則上《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕7號）和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕8號）規(guī)定的“基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目”和“基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用”不得納入基金支付范圍，列為自費項目。對醫(yī)療服務(wù)項目不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的，該醫(yī)療服務(wù)項目中使用的醫(yī)用材料也不予支付。
四、加強全省《目錄》內(nèi)項目個人支付比例的規(guī)范管理?！赌夸洝吩谟筛鹘y(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定甲、乙、丙和自費等四類項目后，對甲類項目不得再另行設(shè)定個人自付比例，要將甲類項目全額納入基本醫(yī)療保險按規(guī)定給付。對乙類、丙類項目個人自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力統(tǒng)一設(shè)定，原則上乙類項目按10%或15%確定，丙類項目按15%或20%確定（不低于乙類項目），再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付。對部分高價醫(yī)用材料，先由參保人員按丙類負擔一定比例后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，并執(zhí)行單次最高限額支付規(guī)定。各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)定的甲、乙、丙和自費等四類項目和自付比例及最高限額的情況需報省人力資源和社會保障廳備案后實施。本《目錄》給定的甲、乙、丙和自費等四類項目、支付標準和最高限額僅作為各統(tǒng)籌地區(qū)對照參考。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以通過與定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)用材料供應商談判方式，具體確定本年度的支付標準和最高限額。省屬運行單位和省本級甲、乙、丙和自費等四類項目本年度暫按《目錄》的規(guī)定試行，其中乙類項目個人負擔比例為10%，丙類項目個人負擔比例為15%。
五、建立和規(guī)范全省《目錄》調(diào)整工作機制，按照國家和省有關(guān)規(guī)定要求，《目錄》調(diào)整工作由省級人力資源和社會保障行政部門負責組織醫(yī)療專家和醫(yī)療保險專業(yè)人員，通過建立公開、公平、公正的調(diào)整機制和程序，實行專家評審論證后、遴選確定?！赌夸洝氛{(diào)整工作根據(jù)醫(yī)療科學技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療保險基金運行情況，每兩年組織一次情況調(diào)查和專家咨詢，按照規(guī)定進行調(diào)整更新及年度維護。并逐步統(tǒng)一規(guī)范全省甲、乙、丙和自費等項目內(nèi)容。
六、各統(tǒng)籌地區(qū)要加強定點醫(yī)療機構(gòu)使用《目錄》的指導管理。要采取措施促進定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師合理檢查、合理治療。要參照衛(wèi)生等有關(guān)部門制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南等，加強對臨床檢查、治療合理性的監(jiān)督檢查。要完善診療和服務(wù)設(shè)施項目費用審核辦法，嚴格診療和服務(wù)設(shè)施項目費用支付管理。要將定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行使用《目錄》的情況，納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理和定點服務(wù)考核范圍，并進一步完善管理考核指標，加大監(jiān)督檢查力度。
七、《目錄》省本級和已納入省級異地就醫(yī)平臺的統(tǒng)籌地區(qū)于2011年7月1日開始執(zhí)行使用，其他統(tǒng)籌地區(qū)待納入省級異地就醫(yī)平臺時同步執(zhí)行使用。
八、本《目錄》由省人力資源和社會保障廳負責解釋。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強對《目錄》執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，如有問題，要及時報告。
聯(lián)系電話：0791-6386253
聯(lián)系人：徐立平
附件：1、江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄（2011試行版）
? ? 2、江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄（2011試行版）（醫(yī)用特殊材料目錄）