?各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，各有關(guān)單位：
為深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保基金使用效率，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）等文件精神，現(xiàn)就開展腦血管意外康復(fù)治療按床日收付費(fèi)有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、適用范圍
臨床診斷符合腦血管意外（腦出血、腦梗死等，疾病編碼為ICD10:I60.0-I69.8）且病情平穩(wěn)需要長期康復(fù)介入患者。
二、治療分期
（一）中期康復(fù)治療：自腦血管意外急發(fā)之日起4個(gè)月-1年患者。
（二）晚期康復(fù)：自腦血管意外急發(fā)之日起1年以上患者。
三、定額償付標(biāo)準(zhǔn)
（一）中期康復(fù)治療：三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的定額償付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元/床日、410元/床日。
（二）晚期康復(fù)：三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的定額償付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元/床日、320元/床日。
（三）一級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
四、入組及出組規(guī)范
（一）入組標(biāo)準(zhǔn)
入院康復(fù)患者應(yīng)當(dāng)按照要求開展康復(fù)評(píng)估，并達(dá)到以下條件后方可入組收費(fèi)：
1.入組要求
（1）腦血管意外疾病發(fā)病4個(gè)月—1年內(nèi)的入院治療患者，發(fā)病起算日以歷史就醫(yī)記錄的發(fā)病日期為準(zhǔn)，經(jīng)康復(fù)評(píng)估確有康復(fù)必要，并有明確的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)價(jià)值，預(yù)期功能明顯改善的患者。未達(dá)到康復(fù)目標(biāo)或功能未明顯改善的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)出組。
（2）經(jīng)康復(fù)評(píng)估，患者功能無改善或無提高可能性的，不得入組。
（3）實(shí)施康復(fù)治療時(shí)間每日低于2小時(shí)的，不得入組。
2.入組評(píng)價(jià)
（1）疾病診斷：臨床診斷明確為腦血管意外，并且合并有運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語障礙、吞咽障礙、認(rèn)知障礙等，比較容易控制的一般并發(fā)癥或合并癥患者如墜積性肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺、慢性心衰、慢性腎病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、胃腸功能紊亂、壓瘡等；
（2）影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI證實(shí)腦血管有出血或梗死的陳舊性（吸收性）改變，腔隙性梗塞不納入本范圍；
（3）生命體征平穩(wěn)，當(dāng)前無嚴(yán)重心肺、代謝性疾病和心理、精神疾患等主要問題；
（4）經(jīng)過康復(fù)評(píng)估和治療確有康復(fù)價(jià)值。
3.具體要求
（1）首次入院
生命體征平穩(wěn)，且有明確康復(fù)治療指征的患者，并設(shè)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：
①運(yùn)動(dòng)功能障礙：Brunstrom分期≤V期；
②言語功能障礙：ABC評(píng)定，各種類型失語<90分；
③吞咽功能障礙：洼田飲水試驗(yàn)≥2級(jí)
④認(rèn)知功能障礙：依據(jù)MMSE評(píng)分：一般文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)文化≤24分即為異常；
⑤膀胱及直腸功能障礙（如大小便失禁、神經(jīng)源性膀胱等）；
⑥日常生活活動(dòng)能力障礙：改良Barthel指數(shù)≤60分。
滿足上述一項(xiàng)且有腦血管意外發(fā)生病史3個(gè)月以上經(jīng)影像學(xué)診斷明確的腦血管意外康復(fù)病人。
（2）再次入組
①前期康復(fù)治療有明顯進(jìn)步者；
②經(jīng)過再次康復(fù)評(píng)估有功能提升潛力者；
③經(jīng)過臨床醫(yī)生評(píng)估無康復(fù)禁忌癥，全身體能尤其心肺功能狀態(tài)、代謝狀況符合康復(fù)治療要求者；
并同時(shí)滿足上述康復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)者。
（二）出組標(biāo)準(zhǔn)
康復(fù)患者入院后1-3天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后10-14天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，28-30天進(jìn)行階段性康復(fù)評(píng)定。經(jīng)階段性評(píng)定后，撰寫《康復(fù)治療小結(jié)》，對(duì)康復(fù)治療實(shí)施情況、康復(fù)療效等進(jìn)行全面總結(jié)，明確是否需要繼續(xù)康復(fù)治療，若前期治療有效、仍需繼續(xù)治療、患者依從性好時(shí)可繼續(xù)治療無需出組，每2周進(jìn)行一次康復(fù)評(píng)估，一個(gè)連續(xù)康復(fù)治療周期最長不超過90天。期間達(dá)到以下出組標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)停止康復(fù)治療及時(shí)出組。
1.患者已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能恢復(fù)狀態(tài)，無住院康復(fù)治療指征；
2.經(jīng)康復(fù)治療后，未達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)或功能無明顯改善，無康復(fù)治療必要的；
3.患者及家屬放棄治療或不配合治療的；
4.實(shí)施康復(fù)治療時(shí)間每日低于2小時(shí)的；
5.腦梗塞、腦出血復(fù)發(fā)或影像學(xué)證實(shí)腦血管意外進(jìn)展者；
6.其他基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥或合并癥等的嚴(yán)重程度及費(fèi)用超出入組條件的；
7.出現(xiàn)其他異常，影響康復(fù)治療正常進(jìn)行的。
五、結(jié)算辦法
（一）償付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵
腦血管意外康復(fù)治療按床日收付費(fèi)實(shí)行打包付費(fèi)，償付標(biāo)準(zhǔn)包括按照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑所發(fā)生的手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在償付標(biāo)準(zhǔn)外另行收費(fèi)。
（二）收付費(fèi)辦法
1.對(duì)參保人員的收費(fèi)辦法：不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。
2.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)辦法：按照床日償付標(biāo)準(zhǔn)和基金承擔(dān)的比例支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。職工醫(yī)保在職人員、70歲及以上退休人員、其他退休人員的報(bào)銷比例分別為的81%、90%、87%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為70%。
3.激勵(lì)辦法：在定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，實(shí)行“結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)”的辦法，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)。
實(shí)際費(fèi)用低于償付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員按照實(shí)際費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例收費(fèi)，統(tǒng)籌基金仍然按照償付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與實(shí)際費(fèi)用的差額部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)“歸己留用”；實(shí)際費(fèi)用高于償付標(biāo)準(zhǔn)的，超出償付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，參保人員和統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的償付標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例支付。
（三）考核辦法
腦血管意外康復(fù)治療按床日收付費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用，納入按病種收付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算板塊，實(shí)行月度結(jié)算，年終決算。月度結(jié)算時(shí)，預(yù)留應(yīng)撥付金額的5%作為醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，用于年度醫(yī)保基金使用績效綜合評(píng)價(jià)。年終決算時(shí)，按病種收付費(fèi)發(fā)生費(fèi)用超出本板塊區(qū)域總額預(yù)算的，在本板塊區(qū)域總額預(yù)算范圍內(nèi)按比例結(jié)算。
六、執(zhí)行要求
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格把握入組、出組標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、遵循醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,按要求開展入組后康復(fù)評(píng)定。
（二）不得誘導(dǎo)不必要的入院，不得無故終止治療、縮減臨床路徑或規(guī)范化診療方案中包含的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容、降低診療服務(wù)質(zhì)量。
七、本通知自2022年1月1日起執(zhí)行。
????????????????????????? 徐州市醫(yī)療保障局
??????????????????????????? 徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
??????????????????????? 2021年12月13日