為做好基本醫(yī)療保險住院費用病組（DRGs）點數法支付方式改革，根據浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》的通知（浙醫(yī)保聯發(fā)〔2019〕12號）、《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs 點數付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯發(fā)〔2019〕 21號）、《金華市基本醫(yī)療保險住院付費辦法》（金人社發(fā)〔2017〕116號）等文件精神，結合我市實際，制定了《金華市基本醫(yī)療保險住院費用病組（DRGs）點數法付費實施細則》。為廣泛聽取社會公眾意見，進一步提高行政規(guī)范性文件質量，現將征求意見稿全文公布，征求社會各界意見。 如有修改意見或建議，請于2019年12月12日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至金華市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處。
??聯系人：江小州，
??聯系電話：0579-83472213，傳真0579-83471317，
??電子郵箱：120439636@qq.com，
??聯系地址：金華市醫(yī)療保障局（金華市雙龍南街858號，郵編：321017）。
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金華市醫(yī)療保障局
??2019年12月2日
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金華市基本醫(yī)療保險住院費用病組（DRGs）點數法付費實施細則（征求意見稿）
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第一章 總則
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????第一條?根據浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》的通知（浙醫(yī)保聯發(fā)〔2019〕12號）、《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs 點數付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯發(fā)〔2019〕 21號）、《金華市基本醫(yī)療保險住院付費辦法》（金人社發(fā)〔2017〕116號）規(guī)定，結合我市實際，制定本實施細則。
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第二章 總額預算
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????第二條?總額預算根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險基金分別納入總額預算，單獨核算。
??第三條?建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸Ｈ嗅t(yī)保基金分擔（留用）比例為5%，并根據醫(yī)?；鸸芾砜冃討B(tài)調整。
??第四條?總額預算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)?；鹬С鼋痤~，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構完成上年度年終清算后，按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額（含醫(yī)?；鸾Y余留用部分，不含醫(yī)?；鸪Х謸凹膊”l(fā)等臨時追加的預算部分）和醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率確定，并經同級醫(yī)保、財政部門批準后執(zhí)行，各縣（市）醫(yī)保行政部門應將總額預算報市醫(yī)保行政部門備案。醫(yī)保基金年初總額預算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率）。
??在每年3月底前,各級醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經辦機構、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫(yī)療服務數量、質量、能力等因素，通過協商談判方式，確定并公布當年醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率，原則上市本級不超過7%，縣（市）不超過10%。
??第五條?對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素，導致當年醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動的，總額預算給予合理調整。調整額度由各級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門協商確定。
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第三章 DRG管理運用
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????第六條?DRGs 標準按國家、省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，以此作為醫(yī)保支付和績效管理的依據。
??第七條?開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務按床日付費，將床日費用納入相應的床日DRG管理。床日DRG病組分為“臨終關懷床日費用結算”病組、“康復床日費用結算”病組、“精神病床日費用結算”病組。
??第八條?開展適宜病種結合DRGs點數法按療效價值付費。
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第四章 病組及點數管理
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????第九條?對實行按床日付費的住院病例，納入相應的床日DRG病組管理，其他住院病例按照疾病診斷相關分組(DRGs)技術標準確定所屬DRG病組。
??第十條?以全市為單位，以治療產生的全部費用為依據，計算所有入組疾病的基準點數、各病組點數。
??第十一條?DRG病組、基準點數、差異系數根據實際情況每兩年至少調整一次。確需調整時由市級醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構談判協商提出調整意見，報市醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行。
??第十二條?DRG分組數據裁剪規(guī)則：為更多地保留數據樣本，對DRG病組進行數據裁剪時，比較每個病組運用 “中間區(qū)段法”裁剪與運用“對高于平均住院費用2倍或低于平均住院費用0.4倍的病例進行”裁剪的數據裁剪率，選取裁剪率較小的方法進行數據裁剪。裁剪的上限稱為病組上限裁剪倍率，裁剪的下限稱為病組下限裁剪倍率。
??第十三條?DRG病組穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組分類規(guī)則：DRG病組內例數符合大數定理要求界值或者例數達到5例以上且CV≤1的病組為穩(wěn)定病組。組內例數≤5例的病組為非穩(wěn)定病組。組內例數＞5且CV＞1的病組經中間區(qū)段法再次裁剪后，組內例數＞5且CV≤1的納入穩(wěn)定病組，其余納入非穩(wěn)定病組。2019醫(yī)保年度全市病組數確定為634個。
??第十四條?DRG病組基準點數確定規(guī)則：病組基準點數=本病組的當期平均住院費用/全市的當期平均住院費用×100，保留4位小數。當期平均住院費用以前兩年的實際數據為主要依據，綜合考慮前第三、第四年數據變化情況進行確定。
??第十五條?DRG差異系數確定規(guī)則：差異系數=某病組當期平均住院費用/全市該病組當期平均住院費用，保留4位小數。
??第十六條?病組的級別差異系數確定規(guī)則：
??一級（含無等級）、二級、三級醫(yī)療機構，其病組的級別差異系數=級別的病組當期平均住院費用/全市該病組當期平均住院費用，保留4位小數（下同），并按以下規(guī)則進行調整：
??若該病組的一級醫(yī)療機構總病例數小于（含）5例時，則該病組一級差異系數先按該病組的二級差異系數確定，若相應二級差異系數不存在，則按該病組三級差異系數確定；
??若該病組的二級醫(yī)療機構總病例數小于（含）5例時，則該病組二級差異系數先按該病組的三級差異系數確定，若相應三級差異系數不存在，則按該病組的一級差異系數確定；
??若該病組的三級醫(yī)療機構總病例數小于（含）5例時，則該病組三級差異系數先按相應二級差異系數確定，若相應二級差異系數不存在，則按一級差異系數確定；
??新病組的差異系數確定為1。
??第十七條?醫(yī)療機構病組的差異系數確定規(guī)則: 醫(yī)療機構每一個病組的差異系數=醫(yī)療機構該病組當期平均住院費用除以全市該病組當期平均住院費用，保留2位小數。綜合考慮該病組的級別差異系數予以調整，原則上不高于級別差異系數的20%；對費用差異不大的常見病組, 逐步取消醫(yī)療機構該病組的差異系數, 該病組所有醫(yī)療機構的差異系數統(tǒng)一確定為1。
??第十八條?穩(wěn)定病組病例分類規(guī)則：高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
??（一）高倍率病例：
??1．基準點數小于等于100點的病組且費用高于本病組平均住院費用3倍的病例;
??2．基準點數大于100點且小于等于200點的病組且費用高于本病組平均住院費用2.5倍的病例；
??3．基準點數大于200點的病組且費用高于本病組平均住院費用2倍的病例。
??（二）低倍率病例：病例費用低于本醫(yī)療機構該病組平均住院費用的下限裁剪倍率（0.4倍左右）的病例、住院天數低于全市該病組平均住院天數一定倍率（0.3倍至0.4倍之間）的病例。
??（三）正常病例：除高倍率、低倍率病例以外的病例。
??第十九條?特病單議規(guī)則
??非穩(wěn)定病組的病例、穩(wěn)定病組中的低倍率病例、高倍率病例、無法分入已有病組的病例，納入特病單議。市級醫(yī)保經辦機構應定期組織醫(yī)療專家對納入特病單議的病例進行評審，確定評審點數。特病單議評審流程由市級醫(yī)保經辦機構制定。
??高倍率病例特病單議核準追加點數=核準追加倍數×該病組基準點數×醫(yī)療機構差異系數-高倍率病例預核撥追加點數；核準追加倍數=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全市該病組當期平均住院費用-病組上限裁剪倍率。
??低倍率病例特病單議核準追加點數=該病組基準點數×醫(yī)療機構差異系數-已核撥點數-該病例不合理醫(yī)療費用折算點數；該病例不合理醫(yī)療費用折算點數=該病例不合理醫(yī)療費用÷全市該病組當期平均住院費用×100。
??非穩(wěn)定病組的病例、無法分入已有病組的病例，其特病單議核準追加點數=（病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全市當期平均住院費用×100-已核撥點數。
??第二十條?醫(yī)療機構開展符合衛(wèi)健行政部門相關規(guī)定且為統(tǒng)籌區(qū)內首次施行的醫(yī)療新技術時，應在施行前2個月向市級醫(yī)保經辦機構報備，市級醫(yī)保經辦機構應在2個月內組織專家論證并按合理醫(yī)療服務費用確定病組及點數。根據“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則，能納入分組的予以納入，不能納入的，可新增分組。醫(yī)療新技術病組確定流程由市級醫(yī)保經辦機構制定。
??第二十一條?支持中醫(yī)藥發(fā)展，鼓勵醫(yī)院開展適宜的有特色的中醫(yī)藥服務。市級醫(yī)保經辦機構可選擇適宜病種開展中醫(yī)病種按療效價值付費試點。治療同種疾病，中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并達到相同治療效果的，可按西醫(yī)治療相應病組的80%計算點數。
??第二十二條?支持醫(yī)療機構開展“日間手術”、“日間放化療” 、“擇期手術”?！霸囆小叭臻g手術”、“日間放化療”的病例，試行當年按其病組點數計算點數，次年按其病組點數的80%計算點數。
??第二十三條?DRG實施過程中確需調整分組的應予調整。分組及點數調整完成當月生效，調整前的不再追溯。
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第五章 費用結算
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????第二十四條?月度預付
??（一）分組流程
??1．病案上傳：醫(yī)療機構在每月初10個工作日內完成上月住院病例的病案上傳工作，未按定時間完成上傳的，按醫(yī)保結算數據分組。
??2．病例分組：醫(yī)保經辦機構在醫(yī)療機構完成病案上傳后5個工作日內，完成病例分組、分組確認及分組結果下發(fā)工作。分組結果作為月度住院病例點數計算的依據。
??（二）月每點數費用計算
??月每點數費用＝﹝（統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費用-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~+該月度住院預算基金-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)?；鹬С隹傤~）+異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結算的總費用+自費結算病人的住院總費用﹞÷醫(yī)療機構月度住院病例總點數。
??月度住院預算基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費用波動規(guī)律同比確定；若該月度住院預算基金大于月度按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~，該月住院預算基金額度調整為按項目月度付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~，當月預算基金結余額滾存累積至次月預算基金額度內。
??醫(yī)療機構月度住院病例總點數為所有病例預核點數之和。病例預核點數按如下辦法計算：
??1.“康復床日費用結算”病組的病例預核點數=“康復床日結算”每日點數×床日天數；“康復床日結算”每日點數=康復床日結算費用標準除以全市當期平均住院費用×100，保留2位小數（下同）;
??2.“臨終關懷床日費用結算”病組的病例預點數=對應病組基準點數×病組差異系數+“臨終關懷床日結算”每日點數×床日天數；“臨終關懷床日結算”每日點數=臨終關懷床日結算費用標準除以全市當期平均住院費用×100;
??3.“精神病床日費用結算”病組的病例預核點數=相應“精神病床日結算”每日點數×相應床日天數的合計點數；相應“精神病床日結算”每日點數=相應精神病床日結算費用標準除以全市當期平均住院費用×100;
??4.穩(wěn)定病組正常病例預核點數=對應病組基準點數×病組差異系數;
??低倍率病例預核點數=對應病組基準點數×（該病例總費用÷全市該病組當期平均住院費用）;
??5.穩(wěn)定病組高倍率病例預核點數=對應病組基準點數×病組差異系數+（該病例總費用÷全市本病組當期平均住院費用-上限裁剪倍率）×對應病組基準點數。
??6.非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例預核點數=病例總費用÷全市當期平均住院費用×100;
??（三）費用撥付
??每月實際撥付醫(yī)療機構費用=醫(yī)療機構月度預撥費用金額+（特病單議核準追加點數×對應月每點數費用）×預撥比例-違規(guī)扣除點數×對應月每點數費用。其中，醫(yī)療機構月度預撥費用金額=(該醫(yī)療機構月度總點數×月每點數費用-收治直接結算住院病人個人支付部分的費用總額- 收治自費結算病人住院的費用總額-收治跨省異地結算病人住院已預撥的費用總額)×預撥比例-該月審核扣款。預撥比例確定為90%。
??醫(yī)療機構月度總點數為當月下述病例預核撥點數之和。病例預核撥點數按如下辦法計算：
??1.“康復床日費用結算”病組的病例預核撥點數=“康復床日結算”每日點數×床日天數；
??2.“臨終關懷床日費用結算”病組的病例預核撥點數=對應病組基準點數×病組差異系數+“臨終關懷床日結算”每日點數×床日天數；
??3.“精神病床日費用結算” 病組的病例預核撥點數=相應“精神病床日結算”每日點數×相應床日天數的合計點數；
??4．正常病例及高倍率病例預核撥點數=對應病組基準點數×病組差異系數；
??高倍率病例預核撥追加點數=（該病例總費用÷全市本病組當期平均住院費用-上限裁剪倍率）×對應病組基準點數×90%。
??5．低倍率病例預核撥點數=對應的病組基準點數×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷全市本病組當期平均住院費用)；
??6. 非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例預核撥點數=非穩(wěn)定病組（無法分入已有病組）病例預核點數×90%。
??醫(yī)保經辦機構在病例入組確認后10個工作日內進行費用撥付。
??（四）納入特病單議病例由醫(yī)保經辦機構定期組織評審，符合條件的病例費用在評審確認次月撥付。
??第二十五條?病組調整
??（一）反饋調整流程
??1.反饋：醫(yī)療機構收到分組結果后10個工作日內，完成對分組結果的核對及病案數據的反饋調整工作。
??2.審核：專家在醫(yī)療機構完成反饋調整后10個工作日內作出審核意見。
??3.終審確認：醫(yī)保經辦機構在專家審核完成后3個工作日內，完成病組調整、終審確認工作，并將最終分組結果下發(fā)。
??（二）最終入組結果作為年終清算住院病例點數調整的依據。涉及調整病組的，其點數在年度清算時補足或扣回。
??（三）醫(yī)保經辦機構按需組織對病例進行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應點數。
??（四）病人出院后15日內再次以同一病組住院的病例，無合理原因的，原則上將最后一次住院之前獲得的點數進行減半計算（日間手術、惡性腫瘤日間放化療等情況除外）。
??第二十六條?年終清算
??（一）各縣（市）根據區(qū)域實際結算醫(yī)療服務總點數和年度決算總額，確定每點的實際價值，并以各醫(yī)療機構的服務總點數值為清算依據，清算年度醫(yī)?；?
??（二）醫(yī)療機構提升兒科、精神病科、康復科等需要重點扶持科室的醫(yī)療服務能力，未包含在當前病組點數內的合理增加的醫(yī)療服務費用，每病例可增加相應點數（稱為扶持科室增加點數，下同）。年終時由醫(yī)療機構提出申請，醫(yī)保經辦機構在年度清算期內組織有關專家討論確定。
??（三）按規(guī)定計算醫(yī)保基金年度決算總額
??醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)保基金年初總額預算±預算調整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸粲茫┙痤~。
??統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸粲茫┙痤~=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算＋預算調整額）〕×分擔（留用）比例。（計算結果取正數，保留2位小數）
??（四）按規(guī)定計算統(tǒng)籌年度每點數費用
??統(tǒng)籌區(qū)年度每點數費用=﹝（統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費用-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額+醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)保基金支出總額）+異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結算的總費用+自費結算病人的住院總費用﹞÷統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構年度病例總點數。
??其中統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構年度病例總點數等于每個醫(yī)療機構年度病例總點數的總和；每個醫(yī)療機構年度病例總點數=該醫(yī)療機構月度（預核撥）總點數全年總和+特病單議核準追加點數全年總和+扶持科室增加點數全年總和±病組點數調整（補足或扣回）全年總和-違規(guī)扣除點數全年總和±考核獎罰點數。
??（五）按規(guī)定計算醫(yī)療機構年度支付總額
??醫(yī)療機構年度支付總額=本機構考核后年度總點數×統(tǒng)籌區(qū)年度每點數費用-收治直接結算病人現金收入- 收治自費結算病人的住院總費用-已預撥收入的跨省異地結算的住院總費用-本機構年度審核扣款總額。其中醫(yī)療機構考核后年度總點數=醫(yī)療機構年度病例總點數±考核獎罰點數?？己霜劻P點數根據醫(yī)保行政部門組織對醫(yī)療機構進行考核的結果按規(guī)定計算。
??（六）按規(guī)定清算費用并按時撥付。
??醫(yī)療機構年度清算費用=醫(yī)療機構年度支付總額-每月實際撥付醫(yī)療機構費用總和。
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第六章 監(jiān)督管理
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????第二十七條?各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門要按各自職責，加強對DRGs點數法付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。市醫(yī)保部門牽頭組織制定相關配套政策，監(jiān)督指導支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，優(yōu)化對醫(yī)療機構的績效評價，完善考核辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設獎補資金分配的重要因素。
??第二十八條?各級醫(yī)保經辦機構要進一步完善定點醫(yī)療機構協議管理以及醫(yī)保醫(yī)師協議管理內容，做好業(yè)務指導、業(yè)務管理工作。對有以下醫(yī)療行為的醫(yī)療機構，應實施處罰。
??1．對“分解住院”“、“體檢住院”、“掛名（床）住院”、“不符合入出院指征住院”的病例，不予結算病例點數，并扣罰相應病例點數的1倍，每病例扣除醫(yī)療機構年度考核分1-2分。
??2．對“將住院自費費用分解至門診結算”的病例，不予結算病例點數，并扣罰相應費用對應點數的3倍，每病例扣除醫(yī)療機構年度考核分2分。
??3．對“要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院”的病例，扣罰相應費用對應點數的3倍，每病例扣除醫(yī)療機構年度考核分2分。
??4．對“高套點數”的病例，扣罰相應高套病例點數的2倍，每病例扣除醫(yī)療機構年度考核分2分。
??5．其他損害醫(yī)療服務質量、參保人合法權益、醫(yī)?；鸬男袨?，對涉事醫(yī)保醫(yī)師按醫(yī)保醫(yī)師規(guī)定處理。
??第二十九條?定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保醫(yī)師應嚴格按照衛(wèi)健行政部門規(guī)定的醫(yī)療服務質量要求掌握出入院標準，不得降低收住院病人的標準、誘導病人住院和手術、“掛名（床）住院”、推諉病人、“分解住院”。
??第三十條?定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保醫(yī)師應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質量；治療期間應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內；不應提供與本次住院治療無關的醫(yī)療服務；不得將住院自費費用分解至門診結算，不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院。
??第三十一條?定點醫(yī)療機構應加強病案質量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術操作名稱。規(guī)范名稱按衛(wèi)健行政部門要求的國際疾病分類（ICD-10）、手術分類（ICD-9-CM）填寫，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，并依次填寫，嚴禁疾病診斷升級。
??第三十二條?各級醫(yī)保經辦機構可引入第三方專業(yè)技術服務，定期組織定點醫(yī)療機構有關人員對病例疾病診斷和病案進行交叉抽樣(5-10%)審核，必要時可組織專家進行評審。
??第三十三條?定點醫(yī)療機構應嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。各級醫(yī)保經辦機構對實際醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率高于當年統(tǒng)籌區(qū)確定醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率的醫(yī)療機構，要列入重點監(jiān)控名單，實施重點督查。
??第三十四條?各級醫(yī)保經辦機構依據“綜合醫(yī)院醫(yī)療質理管理與控制指標”、“綜合醫(yī)院評審標準”等衛(wèi)健行政部門相關質控指標，結合住院滿意度、病組績效對比分析等指標開展醫(yī)療服務質量輔助評價分析，分析評價結果向醫(yī)療機構公布。醫(yī)療服務質量分析評價結果逐步納入醫(yī)療機構年度考核。
??第三十五條?建立考核獎罰點數管理機制。在對各醫(yī)療機構進行年度清算時，將考核獎罰點數計入該醫(yī)療機構的年度總點數中。市醫(yī)保局負責組織對醫(yī)療機構進行年度考核，考核辦法另行制定。年度醫(yī)療服務質量分析評價結果滿分為100分，年度考核分低于85分的，每低1分，從醫(yī)療機構年度服務總點數中扣除0.5%作為考核罰劣點數。年度累計考核罰劣點數作為統(tǒng)籌區(qū)內考核獎優(yōu)點數，用于獎勵考核結果高于90分的前3個醫(yī)療機構。受到獎勵的醫(yī)療機構按其年度服務總點數的比例關系分配考核獎優(yōu)點數。
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第七章 決策與評估制度
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????第三十六條?建立全市DRGs 管理專家?guī)?，承擔付費工作需要開展的有關評估、評審等工作。專家?guī)斐蓡T由醫(yī)療機構向所轄醫(yī)保經辦機構申報，市級醫(yī)保經辦機構梳理匯總并報市醫(yī)保局批準后公布。
??申報專家?guī)斐蓡T條件：
??1．專家?guī)斐蓡T必須是全市醫(yī)療保險定點二級以上醫(yī)療機構中從事臨床學科（包括藥劑科）、醫(yī)療管理、病案編碼管理、衛(wèi)生經濟管理等工作且具有副高級以上專業(yè)技術職務或中級滿5年以上的專家。
??2．具有較高的專業(yè)技術水平和學術造詣，在本專業(yè)學科領域內有一定權威性。
??3．熱心社會公益事業(yè)，工作責任心強，較高的職業(yè)道德修養(yǎng)，秉公辦事，保守秘密。
??4．了解基本醫(yī)療保險相關政策。
??5．以上人員均為本單位編制內的正式工作人員，身體健康。
??第三十七條?市級醫(yī)保經辦機構可根據工作需要，定期組織相關專家開展評估工作。評估專家按評估所需相應專業(yè)抽選，每專業(yè)原則上不少于3人。評估中按少數服從多數原則由評估專家組做出評估意見。定點醫(yī)療機構對評估意見有異議時，可書面向市醫(yī)保局提出申訴裁決。
??第三十八條?決策工作組織：重大事項由市醫(yī)保經辦機構將相關情況報市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委、市財政局研究決定。
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第八章 附則
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????第三十九條?各級醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間應建立長效的交流溝通機制，及時研究解決付費工作中遇到的困難和問題，對定點醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量管理提供數據支持。
??第四十條?本細則自發(fā)布之日起施行，之前與本細則規(guī)定不一致的，以本細則為準。之后上級有新的規(guī)定，從其規(guī)定。