各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，省醫(yī)療保障基金管理中心、省異地就醫(yī)管理中心：
為貫徹落實(shí)省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革要求，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮健康“守門人”作用，不斷推進(jìn)分級(jí)診療格局，推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種和適宜技術(shù)發(fā)展，努力向參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)醫(yī)療保障服務(wù)，2020年我省在12個(gè)縣（區(qū)）開展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱：日間病床按病種付費(fèi)）試點(diǎn)，部分市也同步自行開展了試點(diǎn)工作。為落實(shí)國(guó)家醫(yī)保待遇清單管理要求，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范基層日間病床按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作通知如下：
一、總體要求
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種是指患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，所患疾病達(dá)到普通住院標(biāo)準(zhǔn)且臨床認(rèn)為可以夜間不留院觀察治療的病種。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)擬定適宜日間病床收治病種臨床診療規(guī)范，指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理設(shè)置日間病床、合理收治、合理治療，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)針對(duì)此類病種開展按病種付費(fèi)等支付方式改革，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)督力度，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門要堅(jiān)持以人民為中心思想，本著實(shí)事求是原則細(xì)化試點(diǎn)實(shí)施方案，科學(xué)擬定臨床診療規(guī)范、合理確定臨床路徑表單、病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（或費(fèi)用定額）、醫(yī)保報(bào)銷比例及患者付費(fèi)比例，做好與DIP、DRG付費(fèi)政策的銜接，加強(qiáng)政策宣傳，提高政策知曉率和執(zhí)行力。
二、實(shí)施范圍
（一）機(jī)構(gòu)范圍。進(jìn)一步明確具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）才能試點(diǎn)開展日間病床按病種付費(fèi)工作。
（二）病種范圍。各試點(diǎn)地區(qū)必須在中西醫(yī)備選病種中（詳見附件）選擇技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)可控、費(fèi)用穩(wěn)定的病種，開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)，超過備選病種的原則上要退出試點(diǎn)。原則上在中醫(yī)備選病種中選擇不超過10個(gè)病種，在西醫(yī)備選病種中選擇不超過10個(gè)病種。省醫(yī)保局將會(huì)同省衛(wèi)生健康委定期調(diào)整備選病種。
三、報(bào)銷辦法
（一）確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。各試點(diǎn)地區(qū)要結(jié)合所選病種近三年費(fèi)用及基金支付情況，統(tǒng)籌考慮基金和參保群眾承受能力，通過談判確定當(dāng)?shù)夭》N醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（或費(fèi)用定額）、醫(yī)保報(bào)銷比例、患者付費(fèi)比例。
（二）基本報(bào)銷政策。醫(yī)?；鸢床》N醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（或者費(fèi)用定額）×醫(yī)保報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算?；颊邆€(gè)人按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用×患者付費(fèi)比例承擔(dān)個(gè)人費(fèi)用。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（或者費(fèi)用定額）部分由全部醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)；低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（或者費(fèi)用定額）標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。
（三）不予報(bào)銷范圍。各試點(diǎn)地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保待遇清單，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)的病種治療費(fèi)用（包括藥品、耗材、醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等）必須全部在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。其他不符合醫(yī)保目錄產(chǎn)生的費(fèi)用全部由醫(yī)院承擔(dān)。
（四）其他規(guī)定。
1．患者在一次診療過程中，同時(shí)實(shí)施兩個(gè)以上病種診療的，?按照定額最高病種結(jié)算。合并試點(diǎn)病種之外的疾病，按規(guī)定合理診治及收費(fèi)。
2．患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年度內(nèi)，同一病種享受日間病床按病種付費(fèi)政策原則上不超過4次。
3．治療天數(shù)未達(dá)到臨床診療規(guī)范（路徑）規(guī)定天數(shù)的70%或當(dāng)次診療醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，退出日間病床按病種付費(fèi)，按門診政策執(zhí)行?；颊卟∏榧又?，需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院住院治療的，應(yīng)由主治醫(yī)生提出申請(qǐng)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，方可退出日間病床按病種付費(fèi)，按照普通住院醫(yī)保政策報(bào)銷。
4．日間病床按病種付費(fèi)中醫(yī)?；鹬Ц兜亩~計(jì)入患者當(dāng)年醫(yī)保封頂線基數(shù)，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算和縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)總額內(nèi)。
5．日間病床按病種付費(fèi)僅在統(tǒng)籌區(qū)試行，異地就醫(yī)暫不實(shí)行。
四、規(guī)范管理
（一）計(jì)費(fèi)管理。日間病床按病種付費(fèi)按照住院收費(fèi)管理，日間病床病種相關(guān)費(fèi)用信息全部納入醫(yī)保基金報(bào)表“住院”統(tǒng)計(jì)范疇。診療期間患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)減半計(jì)算，診察費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等全額計(jì)算。
（二）病區(qū)管理。享受日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算的病人參照住院管理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立日間病床按病種付費(fèi)病床病區(qū)，與患者簽署病情告知書，得到患者及家屬的信任配合。嚴(yán)格執(zhí)行患者每日簽字確認(rèn)制度，確保診療記錄與實(shí)際收費(fèi)相符。
（三）診療管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單進(jìn)行治療的，不執(zhí)行日間病床按病種付費(fèi)。臨床路徑表單由試點(diǎn)市衛(wèi)健、醫(yī)保部門制定?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范日間病床按病種付費(fèi)病人病歷書寫，應(yīng)包括病案首頁、首次入院記錄、病程記錄（醫(yī)囑變更或病情變化）、臨床路徑表單、出院小結(jié)等。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治日間病床按病種付費(fèi)患者不得超過實(shí)際床位數(shù)的50%；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結(jié)算病人轉(zhuǎn)化為日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算；不得將屬于日間病床按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)或讓患者外購藥品變相增加患者費(fèi)用等。
（四）監(jiān)督管理。各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門要與執(zhí)行日間病床按病種付費(fèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署補(bǔ)充協(xié)議。要積極探索智能監(jiān)控等信息化監(jiān)管方式，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審核進(jìn)行綜合管控，防范日間病床按病種付費(fèi)濫用亂用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和醫(yī)保協(xié)議等相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。
（五）監(jiān)測(cè)分析。各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門要建立分析測(cè)算制度，定期對(duì)比分析日間病床按病種付費(fèi)情況，及時(shí)總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題。政策執(zhí)行過程中遇到問題，及時(shí)反饋至省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委。
本《通知》自公布之日開始執(zhí)行。
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附件：安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)備選病種
（中醫(yī)、西醫(yī)）
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安徽省醫(yī)療保障局???????????安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)
??????????????????????????2021年10月9日
附件
安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)備選病種
（一）中醫(yī)病種部分
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序號(hào)
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中醫(yī)病種名稱
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關(guān)鍵診療技術(shù)
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ICD-10醫(yī)保版病種名稱
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ICD-10醫(yī)保版
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1
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腰痛病（腰椎間盤突出）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
腰痛?。ㄑ甸g盤突出）
|
M51.202
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
腰痛?。ǖ谌禉M突綜合征）
|
M54.501
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2
|
項(xiàng)痹?。i椎病神經(jīng)根型）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
項(xiàng)痹病（頸椎病神經(jīng)根型）
|
M47.201
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
項(xiàng)痹?。ń桓猩窠?jīng)型頸椎病）
|
M47.202
|
|
3
|
骨痹/膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
骨痹/膝痹（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。?
|
M17.900x003
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
骨痹/膝痹（單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。?
|
M17.900x004
|
|
4
|
面癱?。嫔窠?jīng)麻痹）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
面癱?。ㄖ袠行悦嫔窠?jīng)麻痹）
|
G51.002
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
面癱?。ㄖ車悦嫔窠?jīng)麻痹）
|
G51.003
|
|
5
|
肩凝癥（肩周炎）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
肩凝癥（肩周炎）
|
M75.001
|
|
?
6
?
|
?
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
?
|
?
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
?
|
風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）
|
I00.x01
|
|
風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）
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M06.900
|
|
7
|
肘勞（肱骨外上髁炎）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
肘勞（肱骨外上髁炎）
|
M77.101
|
|
8
|
頭痛（偏頭痛）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛病（偏頭痛）
|
G43.900
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛病【偏頭痛不伴有先兆（普通偏頭痛）】
|
G43.000
|
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛【病偏頭痛伴有先兆（典型偏頭痛）】
|
G43.100
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛?。ㄆ^痛狀態(tài)）
|
G43.200
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
頭痛?。ㄆ^痛，其他的）
|
G43.800
|
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9
|
傷筋病（踝關(guān)節(jié)扭傷）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
傷筋?。钻P(guān)節(jié)扭傷）
|
S93.401
|
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10
|
腦梗塞后遺癥
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
腦梗塞后遺癥
|
I69.300
|
|
11
|
腦出血后遺癥
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
腦出血后遺癥
|
I69.100
|
|
12
|
腦梗死恢復(fù)期
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
中風(fēng)病（腦梗死恢復(fù)期）
|
I69.300x003
|
|
13
|
斜頸（小兒肌性斜頸）
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
斜頸（小兒肌性斜頸）
|
M43.600
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
斜頸（肌性斜頸）
|
M43.601
|
|
14
|
?痛經(jīng)病
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
?痛經(jīng)?。ㄔl(fā)性痛經(jīng)）
|
N94.400
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
?痛經(jīng)?。ɡ^發(fā)性痛經(jīng)）
|
N94.500
|
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù)
|
痛經(jīng)?。ㄍ唇?jīng)）
|
N94.600
|
（二）西醫(yī)病種部分
|
序號(hào)
|
病種名稱
|
關(guān)鍵診療技術(shù)
|
ICD-10醫(yī)保版
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|
1
|
慢性膽囊炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
K81.100
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|
2
|
消化性潰瘍
|
內(nèi)科綜合治療
|
K27.901
|
|
3
|
女性盆腔炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
N73.902
|
|
4
|
泌尿系結(jié)石
|
內(nèi)科綜合治療
|
N20.900
|
|
5
|
短暫性腦缺血性發(fā)作
|
內(nèi)科綜合治療
|
G45.900
|
|
6
|
腦梗死恢復(fù)期
|
內(nèi)科綜合治療
|
I69.300x003
|
|
7
|
前列腺增生
|
內(nèi)科綜合治療
|
N40.x00
|
|
8
|
支氣管肺炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
J18.000
|
|
9
|
慢性支氣管炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
J42.x00
|
|
10
|
支氣管哮喘
|
內(nèi)科綜合治療
|
J45.900x001
|
|
11
|
急性化膿性扁桃體炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
J03.901
|
|
12
|
化膿性中耳炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
H66.400
|
|
13
|
泌尿道感染
|
內(nèi)科綜合治療
|
N39.000
|
|
14
|
小兒腹瀉
|
內(nèi)科綜合治療
|
K52.916
|
|
15
|
上呼吸道感染
|
內(nèi)科綜合治療
|
J06.900
|
|
16
|
肛瘺
|
門診手術(shù)治療
|
K60.300
|
|
17
|
帶狀皰疹不伴有并發(fā)癥
|
內(nèi)科綜合治療
|
B02.900
|
|
18
|
橈骨下端骨折
|
門診手術(shù)治療
|
S52.500
|
|
19
|
取除骨折內(nèi)固定裝置
|
門診手術(shù)治療
|
Z47.001
|
|
20
|
急性胃腸炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
K52.905
|
|
21
|
急性腎盂腎炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
N10.x02
|
|
22
|
眩暈綜合征
|
內(nèi)科綜合治療
|
H81.901
|
|
23
|
翼狀胬肉
|
門診手術(shù)治療
|
H11.000
|
|
24
|
急性闌尾炎
|
內(nèi)科綜合治療
|
K35.800x001
|
|
25
|
腱鞘囊腫
|
門診手術(shù)治療
|
M67.400
|
|
26
|
外痔
|
門診手術(shù)治療
|
K64.809
|
|
27
|
痛風(fēng)
|
內(nèi)科綜合治療
|
M10.900
|
|
28
|
原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥
|
內(nèi)科綜合治療
|
E05.805
|
|
29
|
胃食管反流
|
內(nèi)科綜合治療
|
K21.900x003
|
|
30
|
乳腺纖維腺瘤
|
內(nèi)科綜合治療
|
N60.202
乳腺纖維囊性增生
|
|
D24.x00
乳房良性腫瘤
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31
|
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
|
內(nèi)科綜合治療
|
I25.103
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備注：病種名稱來源于《關(guān)于印發(fā)安徽省中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（衛(wèi)辦秘〔2016〕212號(hào)）《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的意見》（皖政辦〔2017〕57號(hào)）或《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》
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