各縣（市）人民政府，州有關(guān)部門：
《黔南州實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好落實。
黔南州人民政府辦公室
2021年3月16日
黔南州實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種
分值付費試點工作方案
黔南州被國家醫(yī)保局確定為開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）等文件精神，為進一步落實改革任務(wù)，完善基本醫(yī)療保險支付制度，保障參保人員合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩Y(jié)合黔南實際，制定本工作方案。
一、工作目標
基本建立區(qū)域總額預(yù)算下的按病種分值（DIP）付費為主的多元復(fù)合付費醫(yī)保支付機制，以大數(shù)據(jù)為支撐，搭建起由總額預(yù)算、病種分值、權(quán)重系數(shù)、清算規(guī)則形成的支付體系，通過病種分值精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準依據(jù)，推動醫(yī)保實現(xiàn)精細化管理，基金更加安全可控，提升醫(yī)保治理能力。建立“節(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，支持醫(yī)療需求正常增長，促進醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化資源配置和費用結(jié)構(gòu)，主動控制醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)效率，規(guī)范診療行為。推動三級醫(yī)療機構(gòu)多接收高難度病人，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)多接收一般難度病人，促進分級診療的形成。
二、改革實施范圍
除全州目前仍在實施的按床日付費病種（康復(fù)類、精神類）和中醫(yī)優(yōu)勢包干付費病種外，對全州范圍內(nèi)所有一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)院）發(fā)生的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用的結(jié)算，全部納入按病種分值付費實施范圍。
三、主要工作措施
（一）強化基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，充分考慮醫(yī)保基金支付能力的前提下，制定全州醫(yī)保基金支出預(yù)算總額。同時，確定納入全州按病種分值付費的醫(yī)保預(yù)算總額。合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標，醫(yī)保基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把按病種付費單元轉(zhuǎn)換為一定分值，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總分值以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標，得出每個分值的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際分值付費。
（二）開展醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)分析。各醫(yī)療機構(gòu)要開展醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)分析，對不符合要求的數(shù)據(jù)進行完善，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。分析醫(yī)療機構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù)，包括主診斷編碼、主手術(shù)操作編碼、合并癥及伴隨病編碼、患者年齡、性別、呼吸機使用時間等數(shù)據(jù)信息。要對需要提供的信息字段進行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。
（三）確定病種目錄、病種分值及醫(yī)院等級系數(shù)。在國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成黔南州病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。
（四）制定費用結(jié)算辦法。制定按病種分值付費辦法，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，采用按病種分值付費方式予以結(jié)算，遵循“總額預(yù)算、月度預(yù)結(jié)、年度清算”的原則。完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周轉(zhuǎn)資金（原則上為一個月），根據(jù)基金預(yù)算中按病種分值住院基本醫(yī)療費用支出年度預(yù)算額度，預(yù)留5%作為調(diào)劑金，剩余部分按12個月平均分配作為月度按病種分值付費額度。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)所有病種月度總分值、違規(guī)扣減費用和等級系數(shù)，對各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用實行月度預(yù)結(jié)算。按照基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支出年度預(yù)算，減去按床日付費、中醫(yī)病種包干的住院基本醫(yī)療費用、零星報銷和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等基本醫(yī)療費用、意外傷害委托經(jīng)辦服務(wù)、按規(guī)定應(yīng)支付的其他基本醫(yī)療費用等項目當年支出后的剩余部分作為年度末清算按病種分值付費基金額度，且不超過當年醫(yī)保住院統(tǒng)籌發(fā)生費用總額。
（五）健全績效評價和考核制度。醫(yī)保管理部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策、費用控制、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇等方面的管控，定期或不定期采取現(xiàn)場稽核、醫(yī)保查房、病案審核、實時智能監(jiān)控等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)督管理，切實履行與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。每年年底要對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，主要考核指標為重復(fù)住院增長率（人次人數(shù)比）、住院均次費用增長率、住院人次增長率、住院費用增長率、參保人員住院綜合報銷比例等，根據(jù)設(shè)定指標考核情況確定各醫(yī)療機構(gòu)考核系數(shù)，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
（六）完善協(xié)議管理。從2021年開始，要將按病種分值付費相關(guān)內(nèi)容納入定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強協(xié)議管理，根據(jù)總額控制管理要求，細化和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，將質(zhì)量服務(wù)管理指標、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費用撥付和清算等納入?yún)f(xié)議，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、套高病種、虛報服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負面效應(yīng)的發(fā)生。
（七）加強信息化建設(shè)。推進醫(yī)療機構(gòu)信息化通道、HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況，醫(yī)療機構(gòu)配合按病種分值付費信息化建設(shè)，進行必要性整改和完善。在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎(chǔ)。
四、實施計劃及時間安排
（一）數(shù)據(jù)報送。2020年11月－2021年1月，報送2017年1月1日－2019年12月31日的職工醫(yī)保（生育保險）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級以上醫(yī)院的全部出院相關(guān)歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。
（二）建設(shè)項目設(shè)計。2021年2月，從提高醫(yī)保基金精細化管理的角度出發(fā)，利用DIP原理，通過總額預(yù)算控制下的基于大數(shù)據(jù)病種分值付費的方式，結(jié)合項目實施前、中、后服務(wù)內(nèi)容，對DIP項目進行設(shè)計。
（三）確定項目承建單位。2021年3月－5月，按照政府采購規(guī)定和醫(yī)療保障局有關(guān)要求，委托具有資質(zhì)的招標代理機構(gòu)辦理本項目有關(guān)的招標事宜。招標代理機構(gòu)按照政府采購法和招投標法，以公開招投標、競爭性磋商等方式，確定承建單位。
（四）項目建設(shè)。2021年6月－8月，以醫(yī)保部門主導(dǎo)為前提，中標人按照醫(yī)保局要求的醫(yī)保相關(guān)政策和業(yè)務(wù)流程，負責(zé)黔南州醫(yī)療保險按病種分值付費（DIP）信息平臺建設(shè)完成總額預(yù)算、數(shù)據(jù)清理、確定病種分組和開展試點技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)配合完善內(nèi)部信息化建設(shè)和提高病案質(zhì)量。
（五）項目驗收。2021年9月－12月，進行初步驗收、試運行、第三方驗收測評及安全等級保護測評，滿足初驗合格后試運行三個月后，在無嚴重問題的前提下進行最終驗收。
（六）上線運行。2022年1月1日起，啟動全州縣級及城市公立醫(yī)院實際付費，不斷完善業(yè)務(wù)功能，并逐步將具備條件的其他醫(yī)院納入，在3－4年時間內(nèi)實現(xiàn)州內(nèi)醫(yī)院DIP付費全覆蓋。
五、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展按病種分值付費是醫(yī)療保障支付方式改革重要舉措，是維護醫(yī)療保險基金安全、保障民生的核心內(nèi)容，州級、各縣（市）成立以政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的試點領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室、技術(shù)標準小組、醫(yī)院指導(dǎo)小組、聯(lián)網(wǎng)信息小組和培訓(xùn)評估小組等技術(shù)保障工作組（州領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單見附件），明確工作職責(zé)，建立協(xié)調(diào)機制，促進工作的推進和落實。州及縣（市）相關(guān)部門要高度重視，重點抓好醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價格、公立醫(yī)院運行機制、分級診療等政策的銜接，并納入醫(yī)改工作總體部署，深入研究，穩(wěn)妥推進，力求實效。要充分調(diào)動各醫(yī)療機構(gòu)的積極性，建立與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商機制，確保試點順利進行。
（二）落實部門責(zé)任。州、縣醫(yī)療保障部門要做好按病種分值付費試點的牽頭組織工作，會同相關(guān)部門研究落實各項措施，明確工作責(zé)任。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，研究制訂和落實分級診療等制度規(guī)范，切實加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。財政部門要加強與各相關(guān)部門的聯(lián)系協(xié)調(diào)，強化對醫(yī)?；痤A(yù)算編制、執(zhí)行（支付）、調(diào)整的監(jiān)督。其他相關(guān)部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。各責(zé)任部門應(yīng)就工作落實情況，對本部門涉及的制度建設(shè)、運行質(zhì)量、績效考評等建立相應(yīng)考核檢查、評估、通報制度。
（三）強化政策評估和輿論導(dǎo)向。要認真做好醫(yī)保支付方式改革的事前風(fēng)險評估和事后效果評估，保證各項改革措施有效落實，保證醫(yī)療保險基金運行可持續(xù)，保障人民群眾的根本利益。同時，堅持正確輿論導(dǎo)向，做好政策宣傳解讀，確保醫(yī)療機構(gòu)、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為改革推行營造良好輿論氛圍。
附件：黔南州實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費
試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組
附件
黔南州實施區(qū)域點數(shù)法總額
預(yù)算和按病種分值付費試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組
為加強對基本醫(yī)療保險按病種分值付費改革的組織領(lǐng)導(dǎo)，全面推進和落實改革任務(wù)，特成立黔南州實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組：
一、領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員
組?長：譚?夔???州政府副州長
副組長：韋文堂???州政府副秘書長
趙?智???州醫(yī)療保障局局長
成?員：潘建輝???州委組織部副部長、州人力資源和社會
保障局局長
李靈松? 州委宣傳部常務(wù)副部長、州精神文明
辦公室主任
李繼紅??州委編委辦副主任
羅紅梅??州委督查考評局局長
劉??丹??州財政局局長
李?俊??州衛(wèi)生健康局局長
瞿??健??州市場監(jiān)管局局長
王大慶???州民政局局長
黃?怡??州教育局局長
黃?淮???州工業(yè)和信息化局局長
駱紫光???州司法局局長
鐘?旻??州國資監(jiān)管局局長
陳義龍??州殘聯(lián)理事長
楊華軍???州發(fā)展改革局副局長
駱含雨???州大數(shù)據(jù)局副局長
符劍梅???州商務(wù)局副局長
馮發(fā)金??州科學(xué)技術(shù)局副局長
李洪波?州醫(yī)療保障局副局長
莫利紅州總工會黨組書記、副主席
艾?華?州公共資源交易中心副主任
蔡天科?都勻軍分區(qū)保障處處長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)推進和落實具體改革工作任務(wù)，負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作及完成領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作任務(wù)。辦公室設(shè)在州醫(yī)療保障局，李洪波同志兼任辦公室主任。其余技術(shù)標準小組、醫(yī)院指導(dǎo)小組、聯(lián)網(wǎng)信息小組和培訓(xùn)評估小組等技術(shù)保障工作組由州醫(yī)療保障局根據(jù)工作需要設(shè)立，明確工作職責(zé)，建立協(xié)調(diào)機制，形成工作合力，相關(guān)部門做好工作配合。
二、領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)
審議全州基本醫(yī)療保險按病種分值付費改革的重大方針、政策、措施，組織推動全州基本醫(yī)療保險按病種分值付費改革工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全州基本醫(yī)療保險按病種分值付費改革工作中的重大問題。