各市、自治州人力資源和社會(huì)保障局，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青海省分公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青海省分公司：
為保障參?；颊咛厥馑幤酚盟幮枨?，切實(shí)減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，貫徹落實(shí)《國(guó)家人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類(lèi)范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號(hào)）和《青海省人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于將國(guó)家36種談判藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類(lèi)范圍的通知》（青人社廳發(fā)〔2017〕132號(hào)）精神，現(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理工作的有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、特殊藥品范圍
（一）藥品范圍：國(guó)家36種談判藥品和《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》中抗腫瘤靶向藥品（詳見(jiàn)附件）。
（二）藥品使用范圍：凡需使用特殊藥品治療的參?；颊撸蓱{責(zé)任醫(yī)師處方在住院、門(mén)診使用或在零售藥店購(gòu)買(mǎi)。
二、政策規(guī)定
（一）參?；颊咦≡浩陂g，使用所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊藥品費(fèi)用，按照現(xiàn)行住院政策規(guī)定報(bào)付；所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)此類(lèi)特殊藥品的，可憑責(zé)任醫(yī)師處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)，按照現(xiàn)行住院政策規(guī)定報(bào)付。
（二）參?；颊咴陂T(mén)診使用或零售藥店購(gòu)買(mǎi)的特殊藥品費(fèi)用，按開(kāi)具處方的責(zé)任醫(yī)師所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級(jí)別的住院政策規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)付，不設(shè)起付線。
（三）享受特殊藥品待遇的參?；颊?，按規(guī)定享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
（四）門(mén)診特殊病慢性病用藥與特殊藥品有交叉時(shí)，執(zhí)行特殊藥品政策。特殊藥品門(mén)診與住院政策不得同時(shí)享受。
（五）異地就醫(yī)參?；颊呤褂锰厥馑幤返?，按就醫(yī)地的相關(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行。
（六）特殊藥品費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)核算。特殊藥品醫(yī)保支付政策將根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策、基金運(yùn)行情況等因素適時(shí)調(diào)整。
按照與特殊藥品生產(chǎn)企業(yè)的談判約定，參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定申請(qǐng)獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無(wú)償提供的特殊藥品，由特殊藥品生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)落實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付相關(guān)費(fèi)用。
三、管理服務(wù)
特殊藥品實(shí)行醫(yī)?！叭ā惫芾?，即定特殊藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特殊藥品責(zé)任醫(yī)師和特殊藥品零售藥店。西寧地區(qū)“三定”準(zhǔn)入和退出工作由省級(jí)和西寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，各市（州）區(qū)域內(nèi)的由市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定，并將“三定”納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)考核監(jiān)管。確定的“三定”相關(guān)情況報(bào)省及同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)備案核查。
（一）特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。省、市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇具備診斷、治療使用特殊藥品的疾病相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：保障特殊藥品供應(yīng)，做好使用特殊藥品相關(guān)醫(yī)療服務(wù)工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，確保特殊藥品使用的安全和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
（二）特殊藥品責(zé)任醫(yī)師。特殊藥品責(zé)任醫(yī)師由特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師中具備診斷、治療使用特殊藥品的疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)師職務(wù)以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）擔(dān)任。特殊藥品責(zé)任醫(yī)師主要職責(zé)：負(fù)責(zé)參?；颊咧委煾麟A段的醫(yī)療服務(wù)，包括疾病診斷、開(kāi)具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見(jiàn)和隨診跟蹤；負(fù)責(zé)患者購(gòu)買(mǎi)藥品的使用和指導(dǎo)；負(fù)責(zé)參保患者特殊藥品治療流程的宣教、咨詢(xún)，同時(shí)協(xié)助參?；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機(jī)構(gòu)申請(qǐng)免費(fèi)贈(zèng)藥。
（三）特殊藥品定點(diǎn)零售藥店。由省、市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店中，選擇信譽(yù)好、能夠保障供應(yīng)、確保后續(xù)服務(wù)、具備“冷鏈系統(tǒng)”等特殊藥品銷(xiāo)售要求的零售藥店作為特殊藥品定點(diǎn)零售藥店。特殊藥品定點(diǎn)零售藥店主要職責(zé)：建立和完善藥品供應(yīng)管理制度，設(shè)置特殊藥品服務(wù)崗位，明確職責(zé)，規(guī)范流程；建立保密制度，確保參?；颊咝畔踩徊轵?yàn)責(zé)任醫(yī)師處方；負(fù)責(zé)特殊藥品銷(xiāo)售、儲(chǔ)存、配送等全過(guò)程管理。
（四）加強(qiáng)管理服務(wù)。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要研究制定特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)師及使用特殊藥品參?；颊叩臏?zhǔn)入、退出、醫(yī)?；鸾Y(jié)算等具體操作辦法。省、市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)簽訂“三方服務(wù)協(xié)議”，明確責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議管理和考核工作。
四、基金結(jié)算
（一）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家36種談判藥品已經(jīng)明確支付標(biāo)準(zhǔn)的特珠藥品，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行?！肚嗪Ｊ』踞t(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》中納入特殊藥品管理的抗腫瘤靶向藥品，結(jié)合我省醫(yī)保基金承受能力，按招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格確定支付標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。特殊藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格高出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（二）結(jié)算方式。參?；颊咴谧≡骸㈤T(mén)診使用特殊藥品發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行結(jié)算；在零售藥店購(gòu)買(mǎi)特殊藥品發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特殊藥品定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。個(gè)人支付部分由個(gè)人賬戶(hù)資金或現(xiàn)金支付
五、工作要求
（一）抓好政策組織實(shí)施。各級(jí)人社部門(mén)要嚴(yán)格按本《通知》規(guī)定，加強(qiáng)指導(dǎo)、檢查、督促工作，確保政策落實(shí)落地。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要抓好組織實(shí)施和醫(yī)保信息系統(tǒng)的調(diào)整完善。省金保辦負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)更新維護(hù)。
（二）抓好政策宣傳解讀。此項(xiàng)政策是解決群眾用藥難題、惠及民生的政策，也是醫(yī)保改革的具體措施。各級(jí)人社部門(mén)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定要運(yùn)用廣播、電視和新聞媒體等多種渠道，加強(qiáng)政策的宣傳、解讀，讓群眾充分了解、理解、掌握政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，切實(shí)讓群眾感受到改革紅利。
（三）抓好政策執(zhí)行情況反饋。各級(jí)人社部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要注意收集政策執(zhí)行中存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決并向省廳反饋。
（四）工作要求。特殊藥品政策的具體操作辦法、信息系統(tǒng)的調(diào)整完善和更新維護(hù)均在《通知》印發(fā)后的2個(gè)月內(nèi)完成。本《通知》自2018年10月1日起執(zhí)行。