為推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作，我局研究起草了《臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可在2019年12月10日前，通過(guò)以下途徑和方式提出意見(jiàn)。
１．電子郵箱：610722834@QQ.com
２．通訊地址：臺(tái)州市椒江區(qū)東環(huán)大道143號(hào)，臺(tái)州市醫(yī)療保障局醫(yī)保醫(yī)藥處，郵編318000
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????2019年12月3日
附件：
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臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則
（征求意見(jiàn)稿）
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第一章??總??則
第一條??根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào)）、臺(tái)州市醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于印發(fā)臺(tái)州市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)的通知》（臺(tái)醫(yī)保發(fā)〔2019〕32號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本細(xì)則。
第二條??臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，適用本細(xì)則。
第三條??參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此細(xì)則調(diào)整。本細(xì)則所稱醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四條??建立由醫(yī)保行政部門牽頭，財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門組成的市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)DRGs付費(fèi)管理聯(lián)席會(huì)議，負(fù)責(zé)研究決定DRGs付費(fèi)方式改革具體實(shí)施范圍及步驟；確定、調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)；協(xié)調(diào)處理重大問(wèn)題。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)DRGs付費(fèi)方式改革工作的具體實(shí)施。
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第二章??總額預(yù)算管理
第五條??總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別納入總額預(yù)算，單獨(dú)核算。
第六條??總額預(yù)算包括年度市內(nèi)和市外住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出金額。按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率確定。醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率），具體以統(tǒng)籌基金支出總額計(jì)算，個(gè)人賬戶、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助等各項(xiàng)基金按實(shí)際發(fā)生金額撥付。
第七條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過(guò)談判方式，確定醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率，原則上不超過(guò)10%。市區(qū)職工醫(yī)保基金總額預(yù)算工作由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委具體負(fù)責(zé)。
第八條??對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。年終時(shí)根據(jù)市外異地住院支出實(shí)際情況對(duì)年度市內(nèi)住院預(yù)算基金進(jìn)行決算。
第九條??建立“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余基金的85%用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)留用，15%由醫(yī)?；鹆粲茫ㄏ路Q結(jié)余醫(yī)保留用基金）；出現(xiàn)超支的，超支金額的85%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，15%由醫(yī)?；鹧a(bǔ)助（下稱超支醫(yī)保補(bǔ)助基金）。
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第三章??DRG管理運(yùn)用
第十條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法計(jì)量。執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條??根據(jù)省級(jí)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的DRGs標(biāo)準(zhǔn)合理確定疾病分組，并依疾病分組平均費(fèi)用的比例關(guān)系確定其基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
第十二條??采用符合國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)組（DRGs）分組技術(shù)，形成符合臺(tái)州市實(shí)際情況的疾病診斷分組（下簡(jiǎn)稱疾病分組）辦法。原則上臺(tái)州市疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1，總體方差減小系數(shù)RIV≥?70%，在采用中間區(qū)段法的基礎(chǔ)上裁減高于平均費(fèi)用2倍（上限裁減倍率）或低于平均費(fèi)用0.4倍（下限裁減倍率）的病例。
DRG病組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達(dá)到5例以上且CV≤1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤5例的病組為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＞1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)＞5且CV≤1的納入穩(wěn)定病組，否則納入非穩(wěn)定病組。
第十三條??穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
（一）高倍率病例是指：
1．屬于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2.5倍的病例；
2．屬于100＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤200的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2倍的病例；
3．屬于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞200的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用1.8倍的病例。
（二）低倍率病例是指：病例費(fèi)用低于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均住院費(fèi)用0.5倍的病例。
（三）正常病例是指：不屬于高倍率和低倍率的其它入組病例。
第十四條??非穩(wěn)定病組的病例、穩(wěn)定病組中的高倍率病例、無(wú)法分入已有病組的病例，屬于特病單議適用范圍。其中，穩(wěn)定病組中的高倍率病例可視情況納入季度特病單議病例評(píng)審會(huì)議。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)組織專家對(duì)特病單議病例進(jìn)行評(píng)審并核準(zhǔn)特病單議點(diǎn)數(shù)。
第十五條??每年可重新確定一次疾病分組及其基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，原則上一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)疾病分組及其基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)不做調(diào)整。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委具體負(fù)責(zé)確定疾病分組辦法、疾病分組及其基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
第四章?點(diǎn)數(shù)管理
第十六條??以全市歷史發(fā)生的合理費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)計(jì)算基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
第十七條??除按床日病組外，每一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定：穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組平均住院費(fèi)用÷全市平均住院費(fèi)用×100確定，保留4位小數(shù)；非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組的中位住院費(fèi)用÷全市平均住院費(fèi)用×100確定，保留4位小數(shù)。
第十八條??長(zhǎng)期住院的精神類疾病、臨終關(guān)懷、長(zhǎng)期康復(fù)住院、慢性病病例，可申請(qǐng)納入“床日費(fèi)用結(jié)算”病組。各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“床日費(fèi)用結(jié)算”病組日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組日支付標(biāo)準(zhǔn)÷全市平均住院費(fèi)用×100確定，保留4位小數(shù)。
精神病可申請(qǐng)納入“精神病床日費(fèi)用結(jié)算”病組，2020年在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的日支付標(biāo)準(zhǔn)為395元、258元、224元；
惡性腫瘤后期（指已經(jīng)手術(shù)、化療、放療或無(wú)特殊治療又難以離開(kāi)醫(yī)療照顧者）可申請(qǐng)納入“臨終關(guān)懷床日費(fèi)用結(jié)算”病組，2020年在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的日支付標(biāo)準(zhǔn)為475元、438元、342元；
腦血管意外后遺癥等住院康復(fù)時(shí)間超過(guò)（含）總住院時(shí)間一半的，可申請(qǐng)納入“康復(fù)床日費(fèi)用結(jié)算”病組，2020年在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的日支付標(biāo)準(zhǔn)為580元、485元、396元；
腦血管意外后遺癥等住院康復(fù)時(shí)間未達(dá)到總住院時(shí)間一半的，以及慢性病等需長(zhǎng)期住院的可申請(qǐng)納入“普通床日費(fèi)用結(jié)算”病組，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的日支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：90天（含）以內(nèi)220元，90天以上160元。
第十九條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病組差異系數(shù)按以下辦法確定。
（一）穩(wěn)定病組
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組例數(shù)＞5例的，差異系數(shù)= 醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組平均費(fèi)用÷本病組平均費(fèi)用，保留4位小數(shù)。
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組例數(shù)≤5例的，若本等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總病例數(shù)＞5例時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)按本等級(jí)差異系數(shù)確定。
等級(jí)差異系數(shù)= 該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均費(fèi)用÷該病組平均費(fèi)用，保留4位小數(shù)。本等級(jí)病組總病例數(shù)≤5例時(shí)，按就高相近等級(jí)差異系數(shù)確定，最大不超過(guò)1。若其它等級(jí)差異系數(shù)不存在，則確定為1。
（二）非穩(wěn)定病組
病組例數(shù)≤5例的，差異系數(shù)確定為1。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年新發(fā)生病組的差異系數(shù)，按同等級(jí)差異系數(shù)確定。
（四）設(shè)定各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病組差異系數(shù)閾值T。
1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的閾值為0.8≤T≤1.4；
2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的閾值為0.7≤T≤1.3；
3.一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的閾值為0.6≤T≤1.2；
（五）對(duì)于同一病組，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)原則上不得高于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均差異系數(shù)。
（六）對(duì)于費(fèi)用差異不大的病組，逐步取消差異系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。
第二十條?具體病例的點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：
（一）住院過(guò)程完整的正常病例及高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×病組差異系數(shù)。
（二）住院過(guò)程不完整的病例及低倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該病組住院次均費(fèi)用），最高不得超過(guò)該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
（三）按床日病例總點(diǎn)數(shù)=床日病組日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×住院天數(shù)。
（四）無(wú)法分入已有病組的病例、因病施治但費(fèi)用超常的病例，按“特病單議”原則，其點(diǎn)數(shù)由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家討論確定。
（五）病人出院后15日內(nèi)再次以同一病組住院的病例，原則上前次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的點(diǎn)數(shù)減半（惡性腫瘤放、化療等符合療程規(guī)定的情況除外）。
（六）病人出院后15日內(nèi)因同一疾病的延續(xù)治療再次入院，原則上本次住院費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第二十一條??高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該病組平均住院費(fèi)用-病組高倍率界值。
非穩(wěn)定病組的病例、無(wú)法分入已有病組的病例，其特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=（病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市平均住院費(fèi)用×100-預(yù)撥點(diǎn)數(shù)。
第二十二條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定、統(tǒng)籌區(qū)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，開(kāi)展前2個(gè)月向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到報(bào)備后2個(gè)月內(nèi)，組織專家按可比合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定病組及點(diǎn)數(shù)。根據(jù)臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，可以納入已有分組的，予以納入已有分組；不能納入已有分組的，按特病單議計(jì)算點(diǎn)數(shù)。
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第五章?費(fèi)用結(jié)算
第二十三條??全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（已按?(臺(tái)醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號(hào))文件規(guī)定納入按床日付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，相關(guān)費(fèi)用從預(yù)算總額中扣減）的住院醫(yī)療費(fèi)用納入DRGs付費(fèi)管理，統(tǒng)一計(jì)算。參保人在臺(tái)州市外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)結(jié)算，相應(yīng)的醫(yī)保基金支出從預(yù)算中扣減。
第二十四條??住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行月度預(yù)付，年終清算。
第二十五條??各統(tǒng)籌區(qū)月度發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法預(yù)付：
（一）按統(tǒng)籌區(qū)上年度每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律，同比確定當(dāng)年月度統(tǒng)籌區(qū)市內(nèi)住院預(yù)算總費(fèi)用，當(dāng)月市外住院費(fèi)用從月度預(yù)算中扣減。
（二）按全市疾病分組辦法對(duì)月度發(fā)生住院病例進(jìn)行分組。
（三）計(jì)算各統(tǒng)籌區(qū)月度發(fā)生市內(nèi)住院病例總點(diǎn)數(shù)。
（四）計(jì)算各統(tǒng)籌區(qū)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。
具體為：每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝該統(tǒng)籌區(qū)月度市內(nèi)住院預(yù)算總費(fèi)用÷統(tǒng)籌區(qū)參保人月度市內(nèi)住院病例預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。若月度實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用＞月度住院預(yù)算總費(fèi)用，則月度預(yù)算不變；若月度實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用＜月度住院預(yù)算總費(fèi)用，則月度預(yù)算總費(fèi)用采用實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用，余額滾存至下月度。
（五）計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用并按比例預(yù)撥。
每月實(shí)際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額+（特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用）×預(yù)撥比例-違規(guī)扣除點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點(diǎn)數(shù)×月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-該月患者支付現(xiàn)金總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款。預(yù)撥比例確定為90%。
（六）市內(nèi)異地發(fā)生的費(fèi)用，通過(guò)市內(nèi)一卡通平臺(tái)進(jìn)行預(yù)撥。
第二十六條??月度撥付流程
為了加快醫(yī)保基金支付時(shí)效，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資，設(shè)定以下月度預(yù)付流程：
（一）病案上傳：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月15號(hào)前完成上月住院病例的病案上傳工作。
（二）病例入組：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)入組、入組確認(rèn)及入組結(jié)果下發(fā)工作。入組結(jié)果作為月度住院病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算的依據(jù)。
（三）月度預(yù)撥：各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在病例入組確認(rèn)后10日內(nèi)對(duì)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用撥付；市內(nèi)異地費(fèi)用，通過(guò)一卡通平臺(tái)進(jìn)行預(yù)撥。
（四）反饋調(diào)整：各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋調(diào)整工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到入組結(jié)果后10日內(nèi)，完成對(duì)入組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。
（五）審核：專家在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋調(diào)整后15日內(nèi)作出審核意見(jiàn)。
（六）數(shù)據(jù)固化：各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在專家審核完成后5日內(nèi)，完成病組調(diào)整，并將在費(fèi)用發(fā)生的次次月20號(hào)前完成數(shù)據(jù)固化。
第二十七條??年終清算
各統(tǒng)籌區(qū)年度發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法進(jìn)行清算。
（一）決算當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出總額。當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出決算總額=當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金年初預(yù)算總額±超支醫(yī)保補(bǔ)助基金金額（結(jié)余醫(yī)保留用基金金額）。
（二）決算當(dāng)年市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出總額。具體為：當(dāng)年市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出決算總額=當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出決算總額+預(yù)算調(diào)整額-當(dāng)年市外住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出總額-當(dāng)年長(zhǎng)期慢性病住院按床日結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出總額。
（三）結(jié)算年度市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用。具體如下：
1.計(jì)算市內(nèi)住院年度病例總點(diǎn)數(shù)。
2.計(jì)算年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。
年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=（統(tǒng)籌區(qū)參保人年度市內(nèi)住院總費(fèi)用-統(tǒng)籌區(qū)參保人市內(nèi)住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金報(bào)銷額+統(tǒng)籌區(qū)參保人年度市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出決算總額）÷統(tǒng)籌區(qū)參保人年度病例總點(diǎn)數(shù)。
其中市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)等于每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)的總和；每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度（預(yù)核撥）總點(diǎn)數(shù)全年總和+特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)全年總和±病組點(diǎn)數(shù)調(diào)整（補(bǔ)足或扣回）全年總和-違規(guī)扣除點(diǎn)數(shù)全年總和±考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。
3.計(jì)算市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金支付總額。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-患者已支付現(xiàn)金總額-本機(jī)構(gòu)年度審核扣款總額。
（四）清算應(yīng)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用。具體為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付金額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額-月度已預(yù)撥總額。
（五）市內(nèi)異地發(fā)生的費(fèi)用，通過(guò)市內(nèi)一卡通平臺(tái)進(jìn)行清算。
（六）計(jì)算結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額
統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額與參保人員住院醫(yī)?；饒?bào)銷總額相比，出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年終結(jié)算金額比例享受或承擔(dān)；
結(jié)余醫(yī)保留用基金金額=（統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額-參保人員住院醫(yī)?；饒?bào)銷總額）×15%，保留2位小數(shù)；
超支醫(yī)保補(bǔ)助基金金額=（參保人員住院醫(yī)?；饒?bào)銷總額-統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額）×15%，保留2位小數(shù)。
第六章?監(jiān)督管理
第二十八條??各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)，完善考核辦法。財(cái)政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配的重要因素。
第二十九條??各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRG平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)保績(jī)效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、病案首頁(yè)填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。
第三十條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁(yè)，實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十一條??建立考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制。在對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，將考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)中，具體考核辦法另行制定。
第三十二條??探索引入第三方監(jiān)管服務(wù)，定期組織DRGs管理專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。