石嘴山、固原市及其所轄縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委（局）：
為落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2020】45號）規(guī)定精神，為進(jìn)一步深化我區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)固原市、石嘴山市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革試點工作，我局制定了《寧夏回族自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費工作實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行期間如遇重大問題，請及時報告我局。
附件：寧夏回族自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費工作實施方案
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2021年2月2日
附件
寧夏回族自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算
和按病種分值付費工作實施方案
為認(rèn)真貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，進(jìn)一步完善我區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，結(jié)合我區(qū)實際，制定本工作方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大及習(xí)近平總書記視察寧夏重要講話精神為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心的思想，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩嵘t(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，減輕群眾就醫(yī)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（二）基本原則
堅持以人民健康為中心，充分利用大數(shù)據(jù)，把區(qū)域總額預(yù)算和點數(shù)法相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復(fù)合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護(hù)，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護(hù)機制。
（三）實施要求
建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。
二、工作目標(biāo)
在國家和自治區(qū)的指導(dǎo)下，先行在固原市、石嘴山市（以下簡稱“試點城市”）推進(jìn)國家試點工作，實施醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。
在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在全區(qū)通過將醫(yī)保區(qū)域總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。
三、工作內(nèi)容
（一）DIP數(shù)據(jù)采集及數(shù)據(jù)治理
按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息釆集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)上報前三年歷史數(shù)據(jù)，覆蓋醫(yī)保及非醫(yī)保人群的全口徑數(shù)據(jù)，收集病案數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算清單等醫(yī)保費用明細(xì)。開展數(shù)據(jù)審核、清洗和質(zhì)控等工作，一方面從源端對數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行控制，保證及時性、完整性、合理性和規(guī)范性，另一方面在數(shù)據(jù)應(yīng)用時進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗清洗和質(zhì)量優(yōu)化，對規(guī)范性問題和合理性問題進(jìn)行治理。
（二）DIP數(shù)據(jù)接口準(zhǔn)備
醫(yī)院端基于現(xiàn)有醫(yī)保核心系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換通路，指導(dǎo)具備接入條件的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)規(guī)范要求進(jìn)行數(shù)據(jù)接口改造，設(shè)置編碼映射規(guī)則、病案填寫規(guī)范、數(shù)據(jù)報送標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)數(shù)據(jù)報送內(nèi)容、方式與時效，建立在核心系統(tǒng)框架下的數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制機制；醫(yī)保端實現(xiàn)DIP系統(tǒng)與核心系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，為區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費提供穩(wěn)定、可靠的數(shù)據(jù)源。
（三）組建專家團隊和實施工作小組
組建由醫(yī)保部門、醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、醫(yī)保、統(tǒng)計信息以及大學(xué)、科研機構(gòu)等人員共同參與的專家團隊，全面指導(dǎo)落實試點任務(wù)和要求，保障試點工作有序開展。組建由醫(yī)保部門、醫(yī)院醫(yī)務(wù)醫(yī)保、第三方實施機構(gòu)或咨詢機構(gòu)共同參與的實施工作小組，著力協(xié)調(diào)DIP實施中的制度擬定、流程調(diào)整、人員調(diào)配、培訓(xùn)交流等多方面工作，著力完成DIP實施過程的數(shù)據(jù)治理、基線調(diào)查、目錄制定、標(biāo)準(zhǔn)建立、系統(tǒng)部署、測試交付等各關(guān)鍵事項，按照行動方案和管理委員會部署，推動項目實施中的各項工作。
（四）開展基線調(diào)查
收集屬地醫(yī)療機構(gòu)DIP實施前的醫(yī)?；鹗褂?、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為及患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的基本情況，掌握基礎(chǔ)資料進(jìn)行DIP項目實施前后的比較，動態(tài)分析和客觀反映醫(yī)保資金、支付標(biāo)準(zhǔn)、病種費用、疾患狀況等方面的差異及其原因，減少實施風(fēng)險。
（五）開展踐行培訓(xùn)
針對醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或DIP項目實施相關(guān)機構(gòu)開展各類踐行培訓(xùn)，包括：按病種分值付費的入組規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)建立、分值測算、全面預(yù)算、監(jiān)督管理等技術(shù)規(guī)范內(nèi)容；病案規(guī)范書寫、病案質(zhì)量管理、病種目錄及病種分值、數(shù)據(jù)交互方式等醫(yī)療機構(gòu)操作環(huán)節(jié)；實施路徑與方法、管理機制、系統(tǒng)部署、運行維護(hù)、試點經(jīng)驗等實施落地內(nèi)容。踐行培訓(xùn)可采取線上和線下相結(jié)合的方式。
（六）建立病種目錄庫
以大數(shù)據(jù)方法分析“疾病診斷+治療方式”相關(guān)組合的共性和個性特征，區(qū)分核心病種和綜合病種，進(jìn)行逐層聚類和收斂，完成基于國家DIP目錄庫的信息比對及大數(shù)據(jù)測算，形成充分體現(xiàn)本地疾病與應(yīng)用特征的穩(wěn)定主目錄庫。在主目錄病種分組和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)體系下，對疾病收治、診療行為進(jìn)行快速識別與科學(xué)評價，建立反映疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個性特征的輔助目錄。
（七）確定病種分值和支付標(biāo)準(zhǔn)
按照地區(qū)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，計算病種基礎(chǔ)費率，計算每個病種組合的平均費用，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，形成反映病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值（DIP病種分值）。通過標(biāo)化病種支付的費用與成本，結(jié)合屬地醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算細(xì)則，選優(yōu)質(zhì)區(qū)間幾何中心作為支付單價，形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)價格導(dǎo)向。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例和屬地選定的基礎(chǔ)病例，可按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時間較長的病例，可以使用床日付費。
（八）實行區(qū)域總額預(yù)算管理
按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，根據(jù)病種分值、病人數(shù)量和每指數(shù)單價，形成年度醫(yī)保支付預(yù)估總額，并結(jié)合疾病的個性特征、疾病的嚴(yán)重程度以及醫(yī)療規(guī)范行為等輔助目錄形成矯正系數(shù)，形成預(yù)估支付標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把病種等付費單元轉(zhuǎn)換為一定的點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)（總量指數(shù)）以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值（每指數(shù)單價），按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)進(jìn)行付費。
（九）制定配套的制度規(guī)范
根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程、預(yù)算辦法、結(jié)算辦法和監(jiān)管政策。實現(xiàn)“以預(yù)估模型為基礎(chǔ)，建立預(yù)算目標(biāo)、開展過程控制、形成決算評定“的醫(yī)療費用總額預(yù)算管理，實現(xiàn)“基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年度預(yù)清算、年度清算”的醫(yī)保結(jié)算支付管理。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核和評價，按照服務(wù)協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
（十）健全DIP支付與監(jiān)管信息系統(tǒng)
在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DIP信息化建設(shè)項目實施的總體要求，通過軟件開發(fā)與系統(tǒng)部署，建立屬地DIP數(shù)據(jù)中心，構(gòu)建屬地病種目錄庫，擬定DIP支付業(yè)務(wù)模型，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的病種分值計算、醫(yī)院月度預(yù)結(jié)算和年度清算，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。系統(tǒng)功能通常包括數(shù)據(jù)治理、目錄建立、醫(yī)?？傮w指標(biāo)概覽、總額預(yù)算指標(biāo)概覽、結(jié)算支付、監(jiān)管預(yù)警、綜合分析等方面。醫(yī)療機構(gòu)按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息，完善信息支持系統(tǒng)，確保醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保支付系統(tǒng)順暢對接。
（十一）加強配套監(jiān)管措施
針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管，實現(xiàn)“關(guān)注病案質(zhì)量、區(qū)域病種均衡指數(shù)（BI）、低標(biāo)入院、二次入院、超長入院、死亡風(fēng)險等重要指標(biāo)”的日常監(jiān)管與考核評價。加強基于病種的量化評估，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等不合理行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。
（十二）完善服務(wù)協(xié)議管理
進(jìn)一步規(guī)范本地的服務(wù)協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關(guān)內(nèi)容，對總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報送、分組、結(jié)算、支付、監(jiān)管、考核等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度。
四、實施步驟
（一）準(zhǔn)備階段
1.數(shù)據(jù)報送。2020年10-11月，試點城市按照國家局?jǐn)?shù)據(jù)提取技術(shù)要求，向國家報送歷史數(shù)據(jù)。
2.方案建設(shè)。2021年1月，完善自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革工作實施方案；試點城市完善國家試點的配套文件。在專家團隊的指導(dǎo)下，制定全區(qū)DIP信息系統(tǒng)建設(shè)需求分析，啟動系統(tǒng)建設(shè)招標(biāo)工作。
3.技術(shù)培訓(xùn)。2020年1-2月，開自治區(qū)及試點城市業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。在國家試點技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)下，掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法。結(jié)合國家醫(yī)保平臺建設(shè)和醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)工作，制定DIP信息系統(tǒng)建設(shè)招標(biāo)方案。
4.系統(tǒng)建設(shè)。2021年2-3月，試點城市充分使用國家醫(yī)保局制定的本地區(qū)病種分組，按照最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，完善與本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據(jù)。自治區(qū)醫(yī)保局通過公開招標(biāo)確定信息系統(tǒng)建設(shè)方并實施建設(shè)。
（二）技術(shù)準(zhǔn)備
2021年3-4月，試點城市使用實時數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實行預(yù)分組，做好付費技術(shù)準(zhǔn)備工作。完成全區(qū)DIP系統(tǒng)建設(shè)工作并驗收。
（三）付費階段
自2021年5月起，根據(jù)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，試點城市具備條件后向國家及自治區(qū)醫(yī)保局備案后可以啟動實際付費。
（四）全區(qū)推廣
在結(jié)合試點城市付費經(jīng)驗基礎(chǔ)上，“十四五”期間結(jié)合我區(qū)工作實際，推進(jìn)在其它城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革工作。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）工作領(lǐng)導(dǎo)小組
為做好全區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革工作的領(lǐng)導(dǎo)組織，成立由自治區(qū)醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志為組長，分管領(lǐng)導(dǎo)、自治區(qū)衛(wèi)生健康委相關(guān)處室負(fù)責(zé)人、自治區(qū)國家試點城市醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人為副組長，自治區(qū)醫(yī)保局各有關(guān)處室、中心負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組：
組? 長：劉秀麗 自治區(qū)醫(yī)療保障局局長
副組長：張? 斌 自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長
王? 軍 自治區(qū)衛(wèi)生健康委體制改革處處長
海連鵬 固原市醫(yī)保局局長
梁? 慶 石嘴山市醫(yī)保局局長
成? 員：岳? 軍 區(qū)醫(yī)保局醫(yī)管處處長
慕力悟 區(qū)醫(yī)保局價采處處長
劉秀文 區(qū)醫(yī)保局基金處負(fù)責(zé)人
馬海燕 自治區(qū)衛(wèi)生健康委體制改革處副處長
韓宗贊 區(qū)醫(yī)保局辦公室副主任
咸勝玉 區(qū)醫(yī)保局待遇處副處長
劉? 燕 區(qū)醫(yī)保局經(jīng)辦中心主任
郭? 倫 區(qū)醫(yī)保局監(jiān)控信息中心主任
楊俱和 固原市醫(yī)保局副局長
孔曉軍 石嘴山市醫(yī)保局副局長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處，張斌兼任辦公室主任，岳軍、馬海燕任辦公室副主任，李銘剛、張佳欣、曹莉、馬亮（區(qū)醫(yī)保局），趙鋒（石嘴山市醫(yī)保局），薛東明（固原市醫(yī)保局）為辦公室成員。辦公室主要職責(zé)：按照領(lǐng)導(dǎo)小組工作安排部署，協(xié)調(diào)推進(jìn)國家試點及自治區(qū)各項工作任務(wù)落實。根據(jù)工作需要和任務(wù)分工，辦公室可協(xié)調(diào)抽調(diào)相關(guān)部門人員成立具體工作小組。
（二）專家技術(shù)團隊
根據(jù)《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）專家組工作方案》和《推進(jìn)寧夏綜合醫(yī)改合作幫扶框架協(xié)議》由國家局專家組和自治區(qū)醫(yī)保DIP技術(shù)團隊（以下簡稱：專家團隊）T提供技術(shù)咨詢，共同指導(dǎo)我區(qū)開展改革試點工作。專家團隊根據(jù)國家部署，結(jié)合我區(qū)實際，按照一體化推進(jìn)、以應(yīng)用為核心的建設(shè)思路，提供在自治區(qū)層面建立全區(qū)統(tǒng)一的區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理系統(tǒng)建設(shè)方案，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組通過后具體落實。
六、工作保障
（一）組織保障
自治區(qū)及試點城市指定專人負(fù)責(zé)改革工作，協(xié)同專家技術(shù)團隊，全面落實試點任務(wù)和要求，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，建立與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商機制，確保國家試點及全區(qū)改革順利進(jìn)行。
（二）專業(yè)技術(shù)保障
成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和專家團隊等組建的專業(yè)咨詢隊伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。
（三）定期報告機制
定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，形成階段性報告。試點工作應(yīng)按規(guī)定時間上報國家醫(yī)保局及自治區(qū)醫(yī)保局，包括地方病種組合目錄動態(tài)維護(hù)和分值付費標(biāo)準(zhǔn)測算等基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作進(jìn)展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。
（四）監(jiān)測評估機制
國家試點工作由國家醫(yī)保局組織專家開展跟蹤評價，對試點城市按病種分值付費工作進(jìn)展、醫(yī)?；疬\行情況進(jìn)行監(jiān)測，對醫(yī)保精細(xì)化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費實施效果進(jìn)行階段評估。
七、工作要求
（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)
自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革工作是我區(qū)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革重要工作，是落實國家深化醫(yī)療保障制度改革重要措施，是推動“三醫(yī)聯(lián)動”、提高醫(yī)?；鹗褂眯手匾椒ǎ骷夅t(yī)保部門要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，全面落實任務(wù)和要求。
（二）做好培訓(xùn)，學(xué)習(xí)交流
做好付費改革培訓(xùn)工作，鼓勵通過國家、自治區(qū)、城市多層次共同開展培訓(xùn)。提高加強交流學(xué)習(xí)，及時總結(jié)試點經(jīng)驗做法，形成典型案例，將先進(jìn)地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定等進(jìn)行宣傳推廣，帶動全區(qū)工作開展。
（三）宣傳引導(dǎo)
積極做好組織宣傳，確保醫(yī)療機構(gòu)、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，營造良好輿論氛圍。
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