第一條? 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》和《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》及有關(guān)政策規(guī)定制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審查取得定點資格，并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條? 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：具備申請定點的條件，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)；注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條? 以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：
一、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
二、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院；
三、綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；
四、中（西）醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
五、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
六、經(jīng)市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
第五條? 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
一、符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
二、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；
三、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療管理制度；
四、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；
五、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市職工基本醫(yī)療保險制度及有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。
第六條? 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，向市人力資源和社會保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：
一、執(zhí)業(yè)許可證副本；
二、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
三、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、床日費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；
四、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
五、食品藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
第七條? 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查，審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書。
第八條? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前三個月通知對方和有關(guān)參保人員，并報市人力資源和社會保障行政部門備案。
第九條? 參保人員應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除急診和急救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十條? 設(shè)有100張病床以上和二級及其以上的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)?？?，配備3名以上醫(yī)療保險工作人員；100張病床以下和一級及其以下定點醫(yī)療機構(gòu)配備醫(yī)保專管員。其主要職責(zé)是：
一、認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工基本醫(yī)療保險的法規(guī)、政策、規(guī)定、制度；
二、組織領(lǐng)導(dǎo)本單位職工貫徹落實基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，制定本單位的管理辦法；
三、監(jiān)督、檢查本單位職工對基本醫(yī)療保險法規(guī)、政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況，審核住院患者與所持證件是否相符，轉(zhuǎn)院是否符合規(guī)定；
四、及時審核報銷參保住院患者發(fā)生的醫(yī)療費用，指定專人定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送；
五、做好醫(yī)院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)，積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，并落實專人負(fù)責(zé)本院網(wǎng)絡(luò)管理，保證正常運轉(zhuǎn)。
第十一條? 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、財政部門制定的收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，并將各項收費標(biāo)準(zhǔn)張榜公布，接受參保職工的監(jiān)督。
第十二條? 定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕參?；颊呔驮\，特別是不得拒收危、重、疑難病患者。
參保患者就診實行首診負(fù)責(zé)制。確因病情需要和醫(yī)療設(shè)施所限，可按規(guī)定依次轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。
第十三條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)必須堅持因病施治，合理檢查的原則，不得隨意擴大檢查項目，不得以任何形式提取回扣費。檢查的陽性率：CT、胃鏡、彩色B超等≥85%，磁共振、動態(tài)心電圖等≥90%，否則費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十四條? 職工基本醫(yī)療保險用藥要嚴(yán)格執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及用藥相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生必須根據(jù)病情使用藥品。使用藥品目錄之外的藥品要告知患者，并簽訂醫(yī)患自費協(xié)議，費用由患者自付，嚴(yán)禁以藥易藥。
第十五條? 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入實行總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分別管理，分開核算。
第十六條? 嚴(yán)禁定點醫(yī)療機構(gòu)收治不符合住院規(guī)定的患者，對符合規(guī)定的住院患者要合理檢查，合理用藥，縮短住院日，減少開支。在門診特殊疾病及單病種、單純手術(shù)治療性疾病等管理上按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理、質(zhì)量考核。
第十八條? 市、縣區(qū)人力資源和社會保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，人力資源和社會保障行政部門可視不同情況，限期整改或取消定點資格。
第十九條? 定點醫(yī)療機構(gòu)申請書和定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一印制。
第二十條? 本辦法自2011年7月1日起施行。