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關于印發(fā)《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法（試行）》的通知

發(fā)布時間： 2016-12-26 信息來源：查看

寶衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕774號

各縣區(qū)衛(wèi)計局、人社局、財政局,各醫(yī)保經(jīng)辦機構：

????現(xiàn)將《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局??????寶雞市人力資源和社會保障局

?????????????????????寶雞市財政局

2016年11月16日

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費

管理辦法（試行）

第一章　　總??則

第一條??為貫徹國家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，積極探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金合理報銷機制，調動協(xié)議醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性，完善運行機制，簡化報銷程序，保障參保群眾利益，特制定本辦法。

第二條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費是指從入院確診、檢查、治療到出院，實行定額、限額付費打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷按各級醫(yī)療機構定額、限額報銷標準，并撥付協(xié)議醫(yī)療機構墊付的醫(yī)療費用，超支不補，結余歸醫(yī)療機構。?

第三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費應遵循以下原則：

（一）分類管理。按病種付費分為住院患者按病種定額付費、口腔疾病門診單病種定額付費、門診患者日間手術及門診一般康復治療項目限額付費三種類型，分別設置不同付費模式。建立報銷政策動態(tài)調整機制，如受醫(yī)療服務成本合理增長、技術水平提升、醫(yī)藥價格調整等因素造成報銷標準不合理時，由市衛(wèi)計局、人社局、財政局根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行情況，及時組織城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險技術指導組專家對按病種付費標準討論修訂。?

（二）分級實施。按協(xié)議醫(yī)療機構級別分別設置不同的住院費用定額和門診報銷比例，引導參保居民按照分級診療原則選擇性就醫(yī)，鼓勵各協(xié)議醫(yī)療機構將所開展的病種納入臨床路徑管理，嚴格控制過度醫(yī)療，最大限度減少醫(yī)療費用支出。?

（三）嚴格把關。凡參保患者入院后符合按病種定額付費管理范圍的一律納入管理。無法納入和需要轉入上級醫(yī)療機構的，出院時由經(jīng)治醫(yī)師在出院小結或轉診單中陳述理由，對應納入按病種付費管理范圍而未納入的，報銷部分由醫(yī)療機構承擔。嚴格執(zhí)行按病種付費規(guī)定，凡以單病種所屬疾病為主診斷的，都應執(zhí)行單病種定額付費政策。以縣區(qū)為單位按病種付費執(zhí)行率力爭達到20%以上，各協(xié)議醫(yī)療機構同一病種執(zhí)行單病種付費率不得低于60%。要充分利用醫(yī)療機構技術指導專家組的技術力量，切實加強對按病種付費工作的指導。對診斷為單病種的，如出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥需按照非單病種執(zhí)行的，協(xié)議醫(yī)療機構必須按照有關規(guī)定及時履行報批手續(xù)，并告知患者。?

（四）積極推進。各級經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構應建立完善并認真組織實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院按病種定額付費制度。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種定額付費執(zhí)行率不低于全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院總人次的20%；二級以上協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行按病種定額付費病種數(shù)量不得少于100種。“十三五”期間，全市執(zhí)行按病種定額付費病種數(shù)量力爭達到150種，執(zhí)行率力爭不低于全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院總人次的50%。?

第四條??本辦法適用于全市范圍內各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構。?

第二章??住院按病種定額付費

第五條??住院治療按病種定額付費暫按108種執(zhí)行（見附表1）。

第六條??住院治療按病種付費標準中，住院總費用定額標準、報銷限額標準均不含骨科材料、補片和眼科人工晶體費用。參?；颊邌未巫≡浩陂g，骨科材料、補片由協(xié)議醫(yī)療機構根據(jù)病情與患者或家屬協(xié)商使用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險限額補助2000元，超過2000元的由患者自付，低于2000元的按照實際發(fā)生的費用補助。眼科人工晶體（單側，雙側另計）費用累計在1000元以內的（含1000元）全部納入報銷；1000元以上累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。?

第七條??住院治療按病種定額付費標準不含臨床輸血費用，患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用按同級醫(yī)療機構報銷比例進行報銷。?

第八條??患者實際住院費用超出單病種住院費用定額時，超出部分由協(xié)議醫(yī)療機構承擔；實際住院費用低于單病種住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷撥付協(xié)議醫(yī)療機構補助定額標準不變；實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行報銷。?

第九條??鼓勵二級、三級協(xié)議醫(yī)療機構在醫(yī)聯(lián)體內按照分級診療規(guī)定做好轉診及住院按病種定額付費治療指導，在考核住院按病種定額付費執(zhí)行率時，可一并計入上級醫(yī)療機構住院按病種定額付費執(zhí)行數(shù)。?

第三章??日間手術及門診一般康復治療

第十條??設置日間手術及門診一般康復治療項目限額付費，暫按41種執(zhí)行（見附表2）。日間手術及門診一般康復治療項目限額付費門診治療，不設置起付線，不限定診次療程、門診費用支出總額，按照病種分別設定診次療程、報銷限額標準，患者在一級、二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)，報銷限額一致，實行差異化報銷。一級醫(yī)療機構按90%報銷、二級醫(yī)療機構按75%報銷、三級醫(yī)療機構按70%報銷。報銷范圍限在市域內協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行。?

第十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診補助定額標準不含眼科人工晶體補助限額標準。眼科人工晶體（單側，雙側另計）費用累計在1000元以內的（含1000元）全部納入按比例報銷；1000元以上的累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。?

第十二條??各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構應在完善信息化建設的基礎上，實施日間手術及門診一般康復治療項目限額付費，且必須在完成門診電子病歷后方可進行報銷。在考核普通疾病住院按病種付費執(zhí)行率時，實施普通疾病門診按病種限額付費的例次，可一并計入醫(yī)療機構普通疾病住院按病種付費執(zhí)行數(shù)。?

第四章??口腔疾病門診單病種定額付費

第十三條??設置口腔疾病門診付費單病種6種（見附表3），符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種報銷條件的參保居民，在協(xié)議醫(yī)療機構就診，單病種定額費用內按照50%予以報銷，參?；颊呙磕陥箐N封頂線為500元。

第十四條??開展65歲以上老年人全口義齒修復敬老項目（見附表4）。全口牙齒完全自然脫落（缺失）或缺失數(shù)目在14顆以上（含14顆）、年滿65周歲的參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構就診，65歲以上老年人全口義齒修復敬老項目限額費用600元，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷。

第十五條??實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種的協(xié)議醫(yī)療機構應為每位患者建立門診病歷、拍攝治療前后正面口腔內部數(shù)碼照片，清楚顯示所治療牙齒的治療前后對比情況。在此基礎上，對進行根管治療的患者至少拍攝治療前、治療中期、治療完成后三張X線牙片，對進行重度牙周病的患者需拍攝正面開口位彩照及X線口腔全景曲面斷層片。

第五章??監(jiān)督管理

第十六條??市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局負責對各級協(xié)議醫(yī)療機構實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費工作的管理和監(jiān)督，定期進行督導、檢查、評估和通報。各縣區(qū)經(jīng)辦機構要加強轄區(qū)內協(xié)議醫(yī)療機構實施按病種付費工作的管理、監(jiān)督，定期或不定期進行督導、檢查和評估。?

第十七條??全市各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行本辦法，結合按病種付費目錄，嚴格按照醫(yī)療護理操作規(guī)范和相關政策要求，分別制定臨床路徑執(zhí)行方案，抓好工作落實。?

第十八條??各級經(jīng)辦機構要加強按病種付費管理，嚴格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質量。嚴防升級診斷、分解住院、串換藥品、轉移費用等違規(guī)擴大診療服務的行為，堵塞基金流失漏洞。嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目、院前自費輔助檢查等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費用負擔；嚴禁誘導或強迫患者“未愈出院”；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出。

第十九條??各協(xié)議醫(yī)療機構同一病種執(zhí)行單病種付費率不得低于60%，每低于標準要求1個百分點，其年度報銷基金在報銷總額的基礎上至少降低0.1個百分點。?

第二十條??各級經(jīng)辦機構要將住院按病種定額付費、門診患者日間手術及門診一般康復治療項目限額付費執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構目標考核，并與基金撥付掛鉤。對于執(zhí)行不到位的協(xié)議醫(yī)療機構，要限期整改，經(jīng)反復督查其執(zhí)行率始終不達標的，應按照協(xié)議約定降低基金預付、撥付比例，違規(guī)情節(jié)嚴重的可按暫停或取消協(xié)議醫(yī)療機構資格管理。?

第二十一條??各級協(xié)議醫(yī)療機構住院按病種定額付費管理，應主動接受社會監(jiān)督，做到讓患者知情同意。凡第一診斷符合按病種付費定額管理的住院患者，協(xié)議醫(yī)療機構必須納入住院按病種定額付費管理范圍，并明確告知患者該病種的治療方案、結算標準和結算辦法等，使患者充分享有知情權。若在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費管理的，協(xié)議醫(yī)療機構亦要明確告知患者。協(xié)議醫(yī)療機構要將單病種付費的病種名稱、入出院標準、必檢項目、臨床路徑、醫(yī)療服務項目收費標準、藥品目錄及價格和患者獲得報銷的情況等信息公開公示。各縣（區(qū)）要將各協(xié)議醫(yī)療機構單病種付費執(zhí)行情況及相關指標向社會公布，促進醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

第二十二條??各協(xié)議醫(yī)療機構要進一步完善績效考核制度，將工作人員的醫(yī)療服務質量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標，建立激勵機制，充分調動醫(yī)護人員積極性，規(guī)范醫(yī)療服務行為，轉變服務模式，更新服務理念，提高服務質量。?

第六章??附??則

第二十三條??本辦法將根據(jù)國家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關政策調整要求和基金運行情況，適時修訂。?

第二十四條?本辦法從2017年1月1日起試行，凡城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以前制定的與該辦法不一致的規(guī)定，同時廢止。

第二十五條??本辦法由市衛(wèi)生和計劃生育局、市人力資源和社會保障局、市財政局負責解釋。

附件：?

1、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險108組住院按病種定額付費目錄及標準》（2017年版）?

2、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險41組日間手術及門診一般康復治療項目限額付費管理標準》（2017年版）?

3、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種限額付費管理標準》（2017年版）?

4、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險65歲以上老人全口義齒修復敬老項目限額付費管理標準》（2017年版）

附件1

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院按單病種定額付費管理標準

（2017年版）

序號	項目	費用定額標準（元）			報銷限額標準（元）	骨科材料費用報銷限額標準（元）	治療方式
序號	項目	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院	報銷限額標準（元）	骨科材料費用報銷限額標準（元）	治療方式
1	陰式分娩（單胎）	1100	1700	2200	650		限產(chǎn)科建設達標單位
2	陰式分娩（雙胎）	1500	2100	2600	850		限產(chǎn)科建設達標單位
3	剖宮產(chǎn)	2300	3600	5000	1450		限產(chǎn)科建設達標單位
4	二次剖宮產(chǎn)	3000	3800	6000	2500		限產(chǎn)科建設達標單位
5	宮外孕	2500	3800	5200	1550		手術治療
6	稽留流產(chǎn)	1100	1700	2100	900		手術治療
7	卵巢良性腫瘤（單側）	2500	3100	4100	2000		手術治療
8	卵巢良性腫瘤（雙側）	3500	4000	5000	2800		手術治療
9	卵巢良性腫瘤（單側）	4500	5000	6000	2880		腹腔鏡手術治療
10	子宮肌瘤	3500	4200	5000	2800		子宮切除術
11	子宮肌瘤	3800	4700	5500	3100		腹腔鏡手術治療
12	功能性子宮出血	3500	4100	4600	2850		子宮切除術
13	功能性子宮出血	4500	5100	5600	3200		腹腔鏡手術治療
14	子宮腺肌癥	3200	4200	4600	2500		子宮切除術
15	子宮腺肌癥	4200	5200	5600	3200		腹腔鏡手術治療
16	宮頸Ⅲ度糜爛	1200	1700	2000	900		宮頸錐形切除術
17	前庭大腺囊腫	1300	1800	2000	1000		手術治療
18	乳房良性腫瘤（單側）	1200	2000	2600	950		乳腺腫物切除術
19	乳房良性腫瘤（雙側）	1600	2400	3000	1200		乳腺腫物切除術
20	小兒肺炎	1300	1800	2000	1000		內科治療
21	腮腺炎	800	1500	2000	600		內科治療
22	嬰幼兒腹瀉	900	1700	2200	700		內科治療
23	小兒急性扁桃體炎	800	1600	2000	650		內科治療
24	甲狀腺良性腫瘤（單側）	2700	3200	4000	2250		良性腫瘤，手術治療
25	甲狀腺良性腫瘤（雙側）	3200	3700	4500	2600		良性腫瘤，手術治療
26	膽囊切除術（普通）	3200	4000	5000	2500		普通開腹手術治療
27	膽囊切除術（腹腔鏡）	3600	4500	5500	2800		腹腔鏡手術治療,含鈦夾。
28	胃潰瘍	3500	4200	5000	2800		胃大部切除術
29	化膿性闌尾炎	2900	3600	4200	2000		手術治療
30	單純性闌尾炎	2500	3200	3800	1900		手術治療
31	大隱靜脈曲張（單側）	2200	2900	3300	1800		手術治療
32	大隱靜脈曲張（雙側）	3400	4100	4500	2500		手術治療
33	腘窩囊腫	1500	2100	2500	1200		切除術?
34	腹股溝直疝（單側）	2100	2700	3200	1700		疝修補術，特殊耗材在定額費用外單項核算。
35	腹股溝直疝（雙側）	2600	3500	4000	2100
36	腹股溝斜疝（單側）	2100	2700	3200	1700
37	腹股溝斜疝（雙側）	2600	3500	4000	2100
38	股疝（單側）	2100	2700	3200	1700
39	股疝（雙側）	2600	3500	4000	2100

序號	項目	費用定額標準（元）			報銷限額標準（元）	骨科材料費用報銷限額標準（元）	治療方式
序號	項目	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院	報銷限額標準（元）	骨科材料費用報銷限額標準（元）	治療方式
40	腎結石		1000	1500	600		體外震石（單次）
41	輸尿管結石		1000	1500	600		體外震石（單次）
42	膀胱結石		1000	1500	600		體外震石（單次）
43	精索靜脈曲張	1800	2400	3000	1500		高位結扎術
44	精索鞘膜積液		2400	3000	1500		鞘膜切除術
45	睪丸鞘膜積液		2400	3000	1650		鞘膜切除術
46	前列腺增生		7000	8000	5000		汽化電切
47	附睪良性腫瘤		2500	3000	1800		切除術
48	包皮環(huán)切	400	600	800	300		手術治療
49	淺表腫物切除（單個）	280	400	500	200		手術治療
50	腱鞘囊腫		1000	1500	600		手術治療
51	簡單血栓性外痔	1300	1800	2200	1000		手術治療
52	內痔	1600	2100	2500	1200		切除術
53	外痔	1600	2100	2500	1200		切除術
54	肛裂	1600	2100	2500	1200		切除術
55	混合痔	1900	2400	2800	1400		切除術
56	肛??瘺（肛周膿腫）	1600	2500	3000	1100		手術治療
57	臀肌攣縮（單側）	2800	4000	4500	2000		手術治療
58	臀肌攣縮（雙側）	3200	4500	5000	2200		手術治療
59	先天性唇裂		2600	3000	1800		一期修復術
60	先天性腭裂		2600	3000	1800		一期修復術
61	鼻竇炎（單側）		2400	2800	1700		手術治療
62	鼻竇炎（單側）		2800	3200	1900		鼻內窺鏡手術治療
63	鼻竇炎（雙側）		2900	3300	2000		手術治療
64	鼻竇炎（雙側）		3300	3700	2200		鼻內窺鏡手術治療
65	鼻中隔偏曲		2400	2800	1600		手術治療
66	鼻中隔偏曲		2800	3200	1800		使用視頻鼻咽鏡手術治療
67	鼻息肉摘除術		2600	3000	1700		手術治療
68	腺樣體肥大		2900	3300	1900		手術治療
69	腺樣體肥大		3400	3800	2200		使用視頻鼻咽鏡手術治療
70	慢性扁桃體炎(單側)		1800	2200	1100		扁桃體切除術
71	慢性扁桃體炎(雙側)		2200	2600	1400		扁桃體切除術
72	慢性淚囊炎		1800	2200	1100		鼻腔淚囊吻合術
73	先天性上眼瞼下垂		1700	2000	1100		手術治療
74	白內障	1900	2400	2800	1500		白內障囊外摘除人工晶體植入
		2600	3200	3500	1800		白內障超聲乳化人工晶體植入
		3000	3600	4000	2200		白內障雙側囊外摘除人工晶體植入
		3400	4800	5100	3000		白內障雙側超聲乳化人工晶體植入
75	視網(wǎng)膜脫落（破裂）		2900	3300	1800		手術治療
76	青光眼手術治療		2800	3200	1700		小梁切除術
77	創(chuàng)傷性斷指		3800	4800	2500	2000	單指，顯微外科再植，每多1指住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元
序號	項目	費用定額標準（元）			報銷限額標準（元）	骨科材料費用報銷限額標準（元）	治療方式
序號	項目	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院	報銷限額標準（元）	骨科材料費用報銷限額標準（元）	治療方式
78	鎖骨骨折	2200	3000	3800	1600	2000	切開復位內固定術
79	肱骨髁上骨折	2500	3500	4200	1700	2000	切開復位內固定術
80	肱骨內髁骨折	2500	3500	4200	1700	2000	切開復位內固定術
81	肱骨外髁骨折	2500	3500	4200	1700	2000	切開復位內固定術
82	肱骨內外髁骨折	3000	4200	4800	2000	2000	切開復位內固定術
83	尺骨鷹嘴骨折	2500	3500	4200	1700	2000	切開復位內固定術
84	尺骨骨折	2500	3500	4200	1700	2000	切開復位內固定術
85	橈骨骨折	2500	3500	4200	1700	2000	切開復位內固定術
86	尺橈骨雙骨折	3000	4200	4800	2000	2000	切開復位內固定術
87	股骨干骨折	3200	4000	4800	2200	2000	切開復位內固定術
88	股骨頸骨折	3500	4500	5200	2500	2000	切開復位內固定術
89	脛骨骨折	3000	4000	4800	2000	2000	切開復位內固定術
90	脛腓骨雙骨折	3200	4500	5300	2100	2000	切開復位內固定術
91	脛骨平臺骨折	3000	4200	5000	1900	2000	切開復位內固定術
92	髕骨骨折	2700	3700	4500	1800	2000	切開復位內固定術
93	鎖骨骨折內固定術后	2000	3200	3900	1200	2000	內固定取出術
94	肱骨骨折內固定術后	2000	3200	3900	1200	2000	內固定取出術
95	尺骨骨折內固定術后	2000	3200	3900	1200	2000	內固定取出術
96	橈骨骨折內固定術后	2000	3200	3900	1200	2000	內固定取出術
97	尺橈骨骨折內固定術后	2300	3600	4300	1300	2000	內固定取出術
98	股骨干骨折內固定術后	2000	3400	4100	1200	2000	內固定取出術
99	髕骨骨折內固定術后	2300	3400	4100	2250	2000	內固定取出術
100	脛骨骨折內固定術后	2300	3400	4100	2250	2000	內固定取出術
101	腓骨骨折內固定術后	2300	3400	4100	2250	2000	內固定取出術
102	脛腓骨骨折內固定術后	2600	3900	4600	1700	2000	內固定取出術
103	腰椎間盤突出癥		4200	5000	2800		椎板減壓，髓核摘除術。
104	腰椎間盤突出癥		3000	3200	1900		射頻消融術，每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元
105	腰椎間盤突出癥		3500	4000	2100		臭氧消融術，每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元
106	腰椎間盤突出癥		4100	4600	2700		射頻消融聯(lián)合臭氧注射，每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元
107	頸椎間盤突出癥		3600	4200	2200		射頻消融術術，每增加一個椎間盤加收1000元
108	頸椎間盤突出癥		4900	5500	3000		射頻消融聯(lián)合臭氧注射每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元

附件2

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險41種日間手術及

門診一般康復治療項目限額付費管理標準

（2017年版）

序號	疾病名稱	報銷范圍	報銷比例（%）			報銷限額標準（元/診次療程）	治療方式
序號	疾病名稱	報銷范圍	三級醫(yī)院	二級醫(yī)院	一級醫(yī)院	報銷限額標準（元/診次療程）	治療方式
1	白內障囊外摘除人工晶體植入	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	1000	門診補助定額標準不含人工晶體植入補助限額標準
2	白內障超聲乳化人工晶體植入	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	1300	門診補助定額標準不含人工晶體植入補助限額標準
3	雙側白內障超聲乳化人工晶體植入	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	2500	門診補助定額標準不含人工晶體植入補助限額標準
4	斜視	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	2000
5	翼狀胬肉	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	2200
6	上（下）瞼內翻	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	1800
7	慢性淚囊炎	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	800
8	泌尿系結石	建立門診病歷。癥狀明顯，影像檢查明確提示異常，門診體外碎石治療	70	75	90	1000
9	腱鞘囊腫	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	400
10	宮頸糜爛	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	700
11	上瞼下垂	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	800
12	宮頸息肉	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	600
13	稽留流產(chǎn)	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	600
14	乳腺良性腫塊	建立門診病歷、門診手術治療	70	75	90	600	單側限額標準600，雙側限額標準1000
15	橈骨遠端骨折	1.建立門診病歷、門診治療；2.限閉合性無移位或青枝骨折，手法復位后外固定；3.含X片、麻醉、普通外固定材料費用	70	75	90	600
16	尺骨遠端骨折		70	75	90	600
17	脛骨骨折		70	75	90	600
18	腓骨骨折		70	75	90	600
19	外踝骨折		70	75	90	600
20	內踝骨折		70	75	90	600

序號	疾病名稱	報銷范圍	報銷比例（%）			報銷限額標準（元/診次療程）	治療方式
序號	疾病名稱	報銷范圍	三級醫(yī)院	二級醫(yī)院	一級醫(yī)院	報銷限額標準（元/診次療程）	治療方式
21	掌骨骨折	1.建立門診病歷、門診治療。2.限閉合性無移位或青枝骨折，手法復位后外固定。3.含X片、麻醉、普通外固定材料費用	70	75	90	600
22	跖骨骨折		70	75	90	600
23	指骨骨折		70	75	90	600
24	趾骨骨折		70	75	90	600
25	尺橈骨遠端雙骨折		70	75	90	600
26	包莖	門診手術治療。含麻醉、換藥拆線和檢驗費	70	75	90	600
27	嵌甲		70	75	90	300
28	簡單血栓性外痔		70	75	90	600
29	淺表腫物切除（單個）		70	75	90	300
30	頜骨囊腫摘除術	建立門診病歷、門診治療。不含拔牙、上頜竇根治術	70	75	90	760
31	口腔頜面部小腫物切除術	建立門診病歷、門診治療。包括口腔、頜面部良性小腫物	70	75	90	350
32	系帶成形術	建立門診病歷、建立門診病歷、門診治療。包括唇或頰或舌系帶成形術	70	75	90	300
33	頜骨病灶刮除術	建立門診病歷、門診治療。包括切開引流、搔刮、換藥等	70	75	90	600
34	結核病	建立門診病歷，門診治療。含胸片、CT費用	70	75	90	600
35	肩周炎	1.建立門診病歷、門診治療；2.費用報銷限額為一個療程不超過10天，含電針、灸、推拿、牽引、理療、拔罐、中頻脈沖治療費用；4.腦中風后遺癥每年限5個療程，其他疾病限2個療程	70	75	90	500
36	上呼吸道感染		70	75	90	500
37	面神經(jīng)麻痹		70	75	90	500
38	退行性關節(jié)炎		70	75	90	500
39	頸椎病		70	75	90	500
40	腦中風后遺癥		70	75	90	500
41	腰椎間盤突出癥		70	75	90	500

附件3??

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種

限額付費管理標準

（2017年版）

序號	門診單病種名稱		計費單位	全程限價（元）	備注
1	根管根治術	單根管	牙	220
		雙根管	牙	291
		三根管	牙	357
		多根管	牙	400	三根管以上
2	光固化窩洞充填		牙	144
3	牙齒拔除	一般牙拔除	牙	50
		復雜牙拔除	牙	110
		埋伏阻生牙拔除	牙	315
4	活動義齒修復		牙	130	兩顆以上每增加一顆加收40元，14顆及以上不超過600元限額收費標準。65歲以上老人全口義齒修復600元全額報銷（要求使用拜耳牙）。
5	重度牙周病治療		牙	25	全口治療不超過500元
6	窩溝封閉		牙	50	限6-12周歲的參保兒童

附件4

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險65歲以上老人

全口義齒修復敬老項目限額付費管理標準

（2017年版）

醫(yī)療機構級別	費用定額（元）	報銷金額（元）	個人負擔（元）
一級醫(yī)院（口腔診所或門診部）	600	600	0
二級醫(yī)院	600	600	0
三級醫(yī)院	1150	600	550

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