各區(qū)縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，山海天旅游度假區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展局，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的支持作用，按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號(hào)文件加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥發(fā)展若干措施的通知》（日醫(yī)保發(fā)〔2020〕61號(hào)）要求，全面總結(jié)推廣中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)研究，決定在全市范圍內(nèi)開展中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、醫(yī)院范圍
開展中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)的醫(yī)院范圍為全市二級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院和執(zhí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）內(nèi)設(shè)的國醫(yī)堂（經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)并驗(yàn)收合格）。
二、病種種類
中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種為部分符合住院標(biāo)準(zhǔn)和條件，可以充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，在門診采取單純中醫(yī)或以中醫(yī)手段為主進(jìn)行治療，不再進(jìn)行住院治療而達(dá)到住院治療效果的病種。按照保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種實(shí)行分級(jí)管理，全市二級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院按病種付費(fèi)病種范圍：腰痛、項(xiàng)痹、骨痹/膝痹、漏肩風(fēng)、咳嗽病、面癱、肛裂、肛癰、蛇串瘡；執(zhí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）內(nèi)設(shè)的國醫(yī)堂（經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)并驗(yàn)收合格）按病種付費(fèi)病種范圍：項(xiàng)痹、漏肩風(fēng)。
三、醫(yī)保支付方式
中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保患者共同支付的全部費(fèi)用。全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）。參?；颊呙總€(gè)治療周期的起付線為：三級(jí)醫(yī)院400元、二級(jí)醫(yī)院300元、一級(jí)醫(yī)院200元，其他報(bào)銷政策與住院相同。
中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種項(xiàng)目發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院據(jù)實(shí)撥付。
四、相關(guān)要求
（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和病種臨床路徑（見附件2），建立健全進(jìn)入和退出機(jī)制，與患者簽訂知情告知書，設(shè)置專門的病歷編號(hào)，建立質(zhì)量、安全、費(fèi)用管理等考核制度和工作措施，加強(qiáng)對(duì)病種費(fèi)用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量及治療效果的評(píng)估和監(jiān)督，確保病種療效明顯，并認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)。
（二）實(shí)行按按病種付費(fèi)的中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種，參保人員一個(gè)治療周期的治療效果必須達(dá)到路徑標(biāo)準(zhǔn)的癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，嚴(yán)禁分解住院。同一患者、同一病種一個(gè)治療周期結(jié)束后15天內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，按一個(gè)治療周期的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，對(duì)前次治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一個(gè)治療周期支付標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。
（三）要嚴(yán)格執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)規(guī)定，在收費(fèi)地點(diǎn)的醒目位置公示中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種名稱、內(nèi)涵、支付政策等，自覺接受主管部門和社會(huì)監(jiān)督。
本通知自2021年2月1日起試行，試行期1年。
日照市醫(yī)療保障局
日照市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年1月28日