?? ? 魯醫(yī)保函〔2021〕74號(hào)
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? ? ? ? ? ? 各市醫(yī)療保障局，勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?現(xiàn)將《山東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?山東省醫(yī)療保障局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2021年10月18日
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （此件主動(dòng)公開）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 山東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
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? ? ? ?為貫徹落實(shí)《中共山東省委 山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實(shí)施意見》，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào)）要求，為規(guī)范我省按病種分值付費(fèi)經(jīng)辦管理工作，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第一章 總則
? ? ? ?第一條 推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，是建立管用高效的支付機(jī)制的重要路徑。區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP），以大數(shù)據(jù)為支撐，通過發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推動(dòng)醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展。
? ? ? ?第二條 省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程的落實(shí)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)全省經(jīng)辦運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，統(tǒng)籌推進(jìn)DIP付費(fèi)工作。
? ? ? ?第三條 市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和省政策要求，積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作，制定適合本市的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程。市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算的總額預(yù)算、分值點(diǎn)值計(jì)算，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、費(fèi)用稽查、住院費(fèi)用定期結(jié)算等工作。對(duì)全市經(jīng)辦運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估。各市可結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，進(jìn)一步細(xì)化市級(jí)與各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦職責(zé)，協(xié)同做好DIP付費(fèi)相關(guān)工作。
? ? ? ?第四條 DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：
? ? ? ?（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制；
? ? ? ?（二）按照全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，做好信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開展提供支撐；
? ? ? ?（三）實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定DIP支付預(yù)算總額；
? ? ? ?（四）確定本市病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、加成系數(shù)等指標(biāo)；
? ? ? ?（五）開展審核及月度預(yù)結(jié)算，也可按月結(jié)算；
? ? ? ?（六）開展年度結(jié)算，確定分值點(diǎn)值，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金結(jié)算額；
? ? ? ?（七）開展年度清算，清算與年度考核相掛鉤，根據(jù)清算結(jié)果，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度清算醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
? ? ? ?（八）強(qiáng)化DIP全流程監(jiān)測(cè)，組織對(duì)DIP實(shí)施效果進(jìn)行周期性評(píng)價(jià)。
? ? ? ?第五條 DIP主要適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，包括日間手術(shù)、日間放化療等參照住院待遇執(zhí)行的治療方式。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病暫不納入DIP付費(fèi)范圍。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 第二章 協(xié)議管理
? ? ? ?第六條 DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù)。在DIP運(yùn)行初期，可單獨(dú)簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議,待平穩(wěn)運(yùn)行一定時(shí)間后，應(yīng)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上,增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。
? ? ? ?第七條 協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要,明確協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。
? ? ? ?第八條 按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)令第735號(hào))及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))要求,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第三章 信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
? ? ? ?第九條 各市應(yīng)加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地實(shí)施應(yīng)用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的計(jì)算與生成、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計(jì)算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。
? ? ? ?第十條 各市要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。
? ? ? ?第十一條 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。
? ? ? ?第十二條 明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼和手術(shù)操作代碼應(yīng)當(dāng)為國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第四章 預(yù)算管理
? ? ? ?第十三條 各市要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額。
? ? ? ?第十四條 編制基金預(yù)算，需綜合考慮下列因素：
? ? ? ?（一）本年度基金收入測(cè)算、上年度基金的實(shí)際支出；
? ? ? ?（二）參保人群變動(dòng)；
? ? ? ?（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金支出項(xiàng)目等醫(yī)保政策調(diào)整；
? ? ? ?（四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；
? ? ? ?（五）參保人員就醫(yī)需求、物價(jià)水平等變動(dòng)情況；
? ? ? ?（六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；
? ? ? ?（七）其他因素。
? ? ? ?第十五條 各市根據(jù)本地實(shí)際設(shè)立年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金（以下簡(jiǎn)稱調(diào)節(jié)金），額度控制在年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算的5%左右，主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)。
? ? ? ?第十六條 以年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費(fèi)用、不納入DIP結(jié)算等費(fèi)用，確定年度DIP醫(yī)?；鹬С觥?
? ? ? ?第十七條 年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A(yù)算支出或調(diào)節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第五章 病種分值確定
? ? ? ?第十八條 制定本地病種目錄庫(kù)。各市以國(guó)家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫(kù)。對(duì)于實(shí)際病例數(shù)較少、病種分值測(cè)算結(jié)果不穩(wěn)定的，要對(duì)該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行擴(kuò)展，予以標(biāo)識(shí)后報(bào)省醫(yī)療保障局，由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一向國(guó)家醫(yī)療保障局備案。
? ? ? ?第十九條 計(jì)算病種的分值和點(diǎn)值。將市域內(nèi)住院平均醫(yī)療費(fèi)用或基準(zhǔn)病種的次均醫(yī)療費(fèi)用作為基準(zhǔn)，計(jì)算各病種的分值。基準(zhǔn)病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的某一病種。在總額預(yù)算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計(jì)算點(diǎn)值。
? ? ? ?第二十條 建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。
? ? ? ?第二十一條 建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。對(duì)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn)，使其符合實(shí)際。病例醫(yī)療總費(fèi)用與該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計(jì)算分值。
? ? ? ?第二十二條 建立特殊病例評(píng)議機(jī)制。對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長(zhǎng)或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請(qǐng)，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)?；鹂捎枰灾Ц?。
? ? ? ?第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)可由基本系數(shù)和加成系數(shù)組成?；鞠禂?shù)主要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定，加成系數(shù)主要考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及開展國(guó)家、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等因素設(shè)定，引導(dǎo)分級(jí)診療，鼓勵(lì)新技術(shù)新項(xiàng)目開展應(yīng)用。探索基于醫(yī)保等級(jí)評(píng)定結(jié)果納入加成系數(shù)。
? ? ? ?第二十四條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平和成本的相關(guān)因素，設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第六章 審核結(jié)算
? ? ? ?第二十五條 指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展月度申報(bào)結(jié)算工作。
? ? ? ?第二十六條 加強(qiáng)醫(yī)保智能審核，運(yùn)用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運(yùn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)對(duì)高套分值、診斷與操作不符、分解住院等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。
? ? ? ?第二十七條 基金預(yù)撥付。各市可按規(guī)定向年度支出預(yù)算額達(dá)到一定額度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金作為周轉(zhuǎn)金，緩解其資金運(yùn)行壓力，原則上，預(yù)付醫(yī)保資金額度以不超過年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支出預(yù)算額的1/12。發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件或突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。
? ? ? ?第二十八條 建立醫(yī)保質(zhì)量保證金?？蓪⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度結(jié)算費(fèi)用按一定比例（原則上不超過5%）扣除，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。
? ? ? ?第二十九條 開展月度預(yù)結(jié)算。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算費(fèi)用可按照一定比例按月予以預(yù)結(jié)算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實(shí)際按月結(jié)算。
? ? ? ?第三十條 有條件的市可定期開展病例評(píng)審，組織專家對(duì)實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評(píng)審結(jié)果與年度清算掛鉤。
? ? ? ?第三十一條 開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)?；鹬С觯Y(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測(cè)評(píng)估等因素，開展年度清算，主要包括以下內(nèi)容：
? ? ? ?（一）計(jì)算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點(diǎn)值；
? ? ? ?（二）根據(jù)點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)清算總額；
? ? ? ?（三）綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)?；鹬Ц督痤~、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、調(diào)節(jié)金、病歷評(píng)審等因素，計(jì)算結(jié)余留用或超額補(bǔ)償金額，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
? ? ? ?（四）核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 第七章 稽核檢查
? ? ? ?第三十二條 對(duì)DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)測(cè)，依托信息化手段，開展日?；耍{(diào)動(dòng)線上與線下資源，推動(dòng)費(fèi)用審核與稽核檢查聯(lián)動(dòng)，提高管理效率。
? ? ? ?第三十三條 充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)對(duì)結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測(cè)。針對(duì)不同的環(huán)節(jié)、對(duì)象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)。
? ? ? ?第三十四條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的稽核方式包含日?；伺c專項(xiàng)稽核。日?；酥饕鶕?jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題進(jìn)行稽查審核并核實(shí)病種申報(bào)規(guī)范性，重點(diǎn)查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對(duì)多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項(xiàng)稽核。
? ? ? ?第三十五條 社會(huì)監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第八章 考核評(píng)價(jià)
? ? ? ?第三十六條 參照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行評(píng)價(jià)規(guī)范》（DB37/T4373-2021），對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度履行協(xié)議、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行醫(yī)保政策情況等進(jìn)行考核，為確定DIP年度預(yù)清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。
? ? ? ?第三十七條 建立DIP專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)，采用日常考核與現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合的方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核相結(jié)合,避免重復(fù)考核，相關(guān)考核內(nèi)容可列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行考核部分。
? ? ? ?第三十八條 協(xié)議考核指標(biāo)應(yīng)包括DIP運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)，確定各項(xiàng)指標(biāo)的考核方式、評(píng)分主體、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性及可操作性。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度預(yù)清算。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第九章 協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理
? ? ? ?第三十九條 應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
? ? ? ?第四十條 協(xié)商談判要充分考慮各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和發(fā)展，各級(jí)別、各類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。
? ? ? ?第四十一條 加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制。提出協(xié)商方案，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，達(dá)成統(tǒng)一意見。
? ? ? ?第四十二條 建立DIP爭(zhēng)議處理機(jī)制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭(zhēng)議問題。
? ? ? ?第四十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第十章 運(yùn)行評(píng)估
? ? ? ?第四十四條 開展DIP運(yùn)行監(jiān)測(cè)，定期對(duì)DIP運(yùn)行成效進(jìn)行周期性評(píng)價(jià)，從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),客觀反映DIP運(yùn)行效果。
? ? ? ?第四十五條 開展DIP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括DIP與醫(yī)共體付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等其他支付方式結(jié)合情況，DIP與藥品、耗材集中帶量采購(gòu)后降價(jià)與基金結(jié)余留用情況，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等政策調(diào)整銜接情況，門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌等支出構(gòu)成變動(dòng)情況等方面，對(duì)DIP進(jìn)行運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不斷提高DIP付費(fèi)的科學(xué)性、規(guī)范性。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第十一章 附則
? ? ? ?第四十六條 各市根據(jù)本規(guī)程制定適合本地的DIP經(jīng)辦管理細(xì)則。
? ? ? ?第四十七條 本規(guī)程由山東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
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