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（一） 醫(yī)療保險卡的使用和管理 |
??? 1．醫(yī)?？ǖ氖褂?/SPAN> ??? 福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險卡(即IC卡，以下簡稱醫(yī)?？?/SPAN>)，是參保職工就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用電子憑證。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，應(yīng)出具本人醫(yī)保卡，就醫(yī)、購藥時所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，憑醫(yī)保卡直接同定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店結(jié)算。 ?2．醫(yī)保卡的管理 ?? （1）持卡人應(yīng)妥善保管醫(yī)?？?，不得轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)保卡。任何人不得冒領(lǐng)、冒用他人的醫(yī)?？ā?/SPAN> ?? （2）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店受理參保職工掛號、就診、住院、購藥時，必須核驗醫(yī)?？?，發(fā)現(xiàn)偽造、冒用的應(yīng)扣留其醫(yī)?？?，并及時通知市醫(yī)療保險管理中心。 ?? （3）參保職工可持醫(yī)保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及市醫(yī)療保險管理中心查詢醫(yī)療保險個人帳戶結(jié)余情況，也可按醫(yī)保卡號通過電話語音查詢醫(yī)療保險個人帳戶結(jié)余情況。 ?? （4）醫(yī)保卡遺失、損壞，應(yīng)由參保職工憑本人身份證和單位證明，及時到市醫(yī)療保險管理中心辦理補（換）卡。參保職工補（換）卡期間在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由其本人先墊付，再憑補辦后的醫(yī)保卡到市醫(yī)療保險管理中心結(jié)算。不及時辦理補卡手續(xù)而導(dǎo)致醫(yī)?？ū幻坝?，由此所發(fā)生的直接經(jīng)濟損失由參保職工本人承擔(dān)。 ?? （5）參保職工及其所在用人單位拒繳、拖欠、少繳醫(yī)療保險費的，市醫(yī)療保險管理中心可凍結(jié)其醫(yī)?？ǖ氖褂?，直至還清欠款為止。 ?? （6）醫(yī)?？ㄓ筛Ｖ菔嗅t(yī)療保險管理中心統(tǒng)一制發(fā)并收取制作成本費。 |
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（二） 家庭病床管理 |
1．實施范圍 ??? 參保人員長期臥床不起、行動不便，且符合以下條件之一，可申請設(shè)置家庭病床。 ?? （1）中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期以及骨折需要進行牽引和臥床治療； ?? （2）符合住院條件的高齡老人（70歲以上）因特殊情況需設(shè)立家庭病床者。 ?2．審批程序 ?患者向定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，符合條件的由經(jīng)治醫(yī)生填寫《基本醫(yī)療保險設(shè)置家庭病床審批表》，提出設(shè)立家庭病床的理由，科室主任簽署意見，并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)中負責(zé)醫(yī)療保險管理的科室審核同意后，報市醫(yī)療保險管理中心審批。 ?3．醫(yī)療管理 ?? （1）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握家庭病床開設(shè)標準，堅持合理檢查、合理用藥，并要建立完整的家庭病床病歷。 ?? （2）在家庭病床診療中，應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定和管理辦法。凡自費藥品和自費檢查項目必須征得患者同意，并在家庭病床病歷上記錄。 ?? （3）家庭病床每個治療周期不超過3個月。如因病情需要須繼續(xù)設(shè)立家庭病床的，要重新辦理審批手續(xù)。參保患者每年度設(shè)立家庭病床次數(shù)原則上限于2次以內(nèi)。 ?? （4）醫(yī)院中負責(zé)醫(yī)療保險管理的科室應(yīng)對建立家庭病床參保患者的基本情況進行登記，以接受有關(guān)部門的考評檢查。 ?4．費用結(jié)算 ?? （1）家庭病床的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險管理中心對定點醫(yī)療機構(gòu)實行定額結(jié)算。參?；颊呙恳粋€治療周期的醫(yī)療費用，按該定點醫(yī)療機構(gòu)的參?；颊咦≡好咳舜纹骄~標準的60％支付。 ?? （2）家庭病床的巡診費由患者自行負擔(dān)，其他自費項目的費用以及起付金額和個人自付比例，都由經(jīng)治的定點醫(yī)療機構(gòu)直接向患者收取。 ?? （3）設(shè)置家庭病床期間，參?；颊咴谄渌c醫(yī)療機構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費用（急診搶救和抗結(jié)核病治療除外），基本醫(yī)療保險基金不予支付。 |
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（三） 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理 |
?1．轉(zhuǎn)診與轉(zhuǎn)院 ?? （1）所稱的轉(zhuǎn)診就醫(yī)是指參保人員已經(jīng)收治住院，由于收治醫(yī)院技術(shù)設(shè)備所限，安排病人到其他醫(yī)院進行某些項目的臨床診治，診治完成后還繼續(xù)在原收治醫(yī)院住院治療。 ?? （2）所稱的轉(zhuǎn)院就醫(yī)是指因收治的醫(yī)院條件所限，需將病人轉(zhuǎn)往上級或?qū)？漆t(yī)院住院治療，包括統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)。 ?? ?2．統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院條件 ?統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院就醫(yī)，要求準備轉(zhuǎn)入的醫(yī)院對該病種診治有專長、療效確切，且需要符合下列條件之一： ?? （1）經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最高等級各醫(yī)院專家會診無法確診，需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的疑難病癥； ?? （2）因病情嚴重，需要做某項臨床檢查或治療，而統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院無此項設(shè)備或技術(shù)，不具備該疾病檢查治療條件。 ?3．轉(zhuǎn)院就醫(yī)審批程序 ?? （1）經(jīng)會診確認需轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要先與準備轉(zhuǎn)入的醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治以上（含主治）醫(yī)師填寫《參保人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)(外)轉(zhuǎn)院就醫(yī)審批表》，并提供病歷摘要、專家會診意見、轉(zhuǎn)院就醫(yī)理由，科室主任簽署意見，并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)中負責(zé)醫(yī)療保險管理的科室審核同意后，報市醫(yī)療保險管理中心審批。 ?? （2）因病情危急等特殊情況，未能按轉(zhuǎn)院就醫(yī)審批程序辦理的，應(yīng)在7天內(nèi)（遇節(jié)假日順延）補齊以上審批手續(xù)。 ?4．轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用結(jié)算 ?? （1）轉(zhuǎn)診所發(fā)生的醫(yī)療費用由原收治醫(yī)院承擔(dān)，市醫(yī)療保險管理中心按一個住院人次定額標準同原收治醫(yī)院結(jié)算。 ?? （2）轉(zhuǎn)院前所發(fā)生的醫(yī)療費用，達到統(tǒng)籌基金起付標準以上的，市醫(yī)療保險管理中心按住院每人次定額標準的50％同轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算；未達到統(tǒng)籌基金起付標準的不計住院人次。 ?? （3）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院就醫(yī)，市醫(yī)療保險管理中心同轉(zhuǎn)入醫(yī)院按一個住院人次定額標準或住院特殊醫(yī)療服務(wù)項目的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。 ?? （4）統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人或單位墊付，出院后1個月內(nèi)到市醫(yī)療保險管理中心結(jié)算。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保人員住院醫(yī)療費用支付辦法和標準進行結(jié)算。結(jié)算時需提供以下材料：參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院就醫(yī)審批表、本人身份證、社會保障卡、出院小結(jié)、住院醫(yī)囑復(fù)印件、住院醫(yī)療費用清單及收費單據(jù)。 ?? （5）對轉(zhuǎn)院就醫(yī)的參?；颊撸茨甓葍?nèi)再次住院計算起付標準和統(tǒng)籌基金支付范圍的個人自付比例。 ?? （6）參保人員自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用以及超出我省基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和相應(yīng)管理規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 ?? ?5．轉(zhuǎn)院就醫(yī)要求 ?? （1）要嚴格掌握轉(zhuǎn)院就醫(yī)條件，轉(zhuǎn)院就醫(yī)時轉(zhuǎn)出醫(yī)院需向轉(zhuǎn)入院提供患者病歷摘要及主要臨床檢查資料，避免轉(zhuǎn)入醫(yī)院重復(fù)檢查，加重患者和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔(dān)。 ?? （2）統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院就醫(yī)原則上只能按病情限轉(zhuǎn)一所醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院），轉(zhuǎn)入醫(yī)院相關(guān)疾病的診治水平必須高于統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相關(guān)醫(yī)院水平，且必須是國家公立醫(yī)院。如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院，要有第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明，重新向市醫(yī)保管理中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 ?? （3）統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院就醫(yī)住院時間一般在1個月以內(nèi)，最長不超過2個月，超過2個月的應(yīng)憑轉(zhuǎn)入醫(yī)院的證明到市醫(yī)療保險管理中心辦理延期手續(xù)。 ?? （4）對轉(zhuǎn)院的參?；颊?，轉(zhuǎn)出醫(yī)院負責(zé)醫(yī)療保險管理的科室應(yīng)進行登記，接受有關(guān)部門的考評檢查。 |
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（四） 藥品使用管理 |
??? 1．定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員應(yīng)使用基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品，且要優(yōu)先使用安全有效、同類藥品中價格較低廉的藥品。如確因病情需要使用基本醫(yī)療保險目錄外的藥品，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先告知參保人員或家屬并征得同意，費用由參保人員自付。 2．參保人員使用基本醫(yī)療保險限制使用的藥品時，需由參保人員先行自付一定比例費用，自付比例分為20%、15%、10%、5%四種。自付的部分可從個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時由個人現(xiàn)金支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，剩余費用再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。 3．凡本規(guī)定限制等級醫(yī)院使用的藥品，未達該等級的醫(yī)院確因參保人員病情需要使用該類藥品時，需先報經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險管理中心批準。 4．急救、搶救期間藥品的使用可適當放寬范圍，事后由定點醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)證明材料，經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險管理中心審核批準，但參保人員須先自付30%的費用，剩余費用再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。 |
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（五） 異地就醫(yī)管理 |
?? ?1．實施范圍 戶口在榕、長期駐外工作且未參加所在地醫(yī)療保險的福州市參保人員、異地安置的退休人員、因公出差的參保人員、法定假期或探親假外出期間（不含境外）和生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)職工在福州市以外因病需要在當?shù)刈≡壕歪t(yī)的人員（以下簡稱流動企業(yè)參保人員）。 2．駐外和異地安置人員醫(yī)療管理和費用結(jié)算 ?? （1）必須由單位或本人選擇當?shù)?/SPAN>2所定點醫(yī)院就診，人員名單和定點醫(yī)院報市醫(yī)保中心備案。 ?? （2）門（急）診醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心按個人帳戶金額每季度發(fā)給用人單位。 ?? （3）住院醫(yī)療費先由本人或單位墊付，出院1個月內(nèi)憑申報的定點醫(yī)療機構(gòu)的有效單據(jù)，到市醫(yī)保中心結(jié)算。結(jié)算時需提供本人身份證或單位證明、社會保險卡、住院病歷資料、住院醫(yī)療費用清單、有效收費單據(jù)、個人疾病證明等材料。費用按參保人住院費的支付辦法和標準進行結(jié)算。 ?? （4）屬于規(guī)定范圍的門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用，先由本人或單位墊付，每季度憑申報的定點醫(yī)療機構(gòu)有效單據(jù)，到市醫(yī)保中心結(jié)算。結(jié)算時需提供本人身份證或單位證明、社會保險卡、病歷資料、處方、有效收費單據(jù)等材料。費用按參保人員門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用的支付辦法和標準進行結(jié)算。 3．職工外出和流動企業(yè)職工醫(yī)療管理和費用結(jié)算 ?? （1）門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算，憑社會保險卡、病歷資料、處方、有效收費單據(jù)，到市醫(yī)保中心結(jié)算。其費用由職工個人帳戶支付或個人支付。 ?? （2）急診住院醫(yī)療費用，由本人或單位墊付，出院1個月內(nèi)，憑有效單據(jù)到市醫(yī)保中心結(jié)算。結(jié)算時需提供本人身份證或單位證明、社會保險卡、住院病歷資料、有效收費單據(jù)、急診疾病證明等資料。費用按參保人員住院費用的支付辦法和標準進行結(jié)算。 4．其他 ??? 參保人員異地醫(yī)療應(yīng)嚴格執(zhí)行福建省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法。 |
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（六） 支付部分費用的 診療項目管理 |
?1．基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（以下簡稱“支付部分費用診療項目”）是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)按規(guī)定個人需要承擔(dān)一定比例費用的診療項目。按個人自付比例不同，將支付部分費用診療項目區(qū)分為需個人自付30%、20%、10%三種。 ?2．參保人員使用支付部分費用診療項目發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付給醫(yī)院，剩余的費用再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定主要由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。 ?3．定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格掌握支付部分費用診療項目的臨床適應(yīng)癥，使用時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先告知參保人員或家屬，征得同意后再提出申請，按以下程序辦理： ?經(jīng)治醫(yī)師提出申請，參保人員或家屬簽字，科室主任或副主任以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）簽署意見，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍藚R總，定期報市、縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險管理中心備案。急診搶救病人可先安排檢查治療，但需在3天內(nèi)補辦報審手續(xù)，未補辦手續(xù)的，其醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 ?4．定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供支付部分費用診療項目服務(wù)，必須符合診療技術(shù)操作常規(guī)。對不符合大型儀器檢查和治療指征，參保個人要求安排，其診療費用由參保個人承擔(dān)。對已明確診斷，參保個人要求作不必要的重復(fù)檢查，如醫(yī)療機構(gòu)給予安排，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 |
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（七） 特殊病種和治療 項目管理 |
1．?? 特殊病種范圍 福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目分甲、乙兩類。 ?? （1）甲類是指惡性腫瘤病化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、精神分裂癥治療、危重病的搶救。 ?? （2）乙類是指高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡五種慢性病的治療。 ??? 2．特殊病種的確認辦法 （1）臨床確認門診特殊病種和治療項目的臨床確認工作由市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險管理中心定點的二級（含二級）以上綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院組織完成，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定相關(guān)?？频母敝魅危ê敝魅危┮陨厢t(yī)師負責(zé)此項工作。（2）審核確認審核確認工作由市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險管理中心負責(zé)。參保人員應(yīng)提交的審核材料： ①經(jīng)定點醫(yī)院臨床確認的《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目確認表》。 ②門診特殊病種診斷的依據(jù)材料（如相關(guān)病種病歷、組織學(xué)或細胞學(xué)或影像學(xué)診斷證明書等）。 ③患者本人醫(yī)保IC卡或身份證。（3）選擇確認門診特殊病種患者年度內(nèi)可任意選擇1至2所經(jīng)市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險管理中心確認的定點醫(yī)院作為治療醫(yī)院，除組織臨床確認的醫(yī)院外，還可以再選1所醫(yī)院。參保職工同時患有（或進行）兩種以上門診特殊病種和治療項目的，可多選1所定點醫(yī)院?；颊呦蜥t(yī)療保險管理中心確認門診特殊病種時提出治療醫(yī)院的選擇意見，醫(yī)療保險管理中心負責(zé)通知被患者選定的定點醫(yī)療機構(gòu)。 3．門診甲類特殊病種的管理 門診甲類特殊病種和治療項目管理辦法按福州市勞動局、福州市衛(wèi)生局、福州市財政局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)福建省勞動和社會保障廳、福建省衛(wèi)生廳、福建省財政廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險門診甲類特殊病種和治療項目管理暫行辦法的通知的通知》（榕勞險[2000]355號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，未盡事宜參照本辦法執(zhí)行。 ?4．門診特殊病種費用支付 ?? （1）符合基本醫(yī)療保險支付有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費，年度累計在門診特殊病種和治療項目起付標準（上年度職工年平均工資的12％）以下部分，由個人賬戶中和個人現(xiàn)金支付。 ?? （2）符合基本醫(yī)療保險支付有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費，年度累計超過門診特殊病種和治療項目起付標準（上年度職工年平均工資的12％）部分，由統(tǒng)籌基金按一定比例支付。 ?? （3）參保職工同時患有（或進行）兩種以上門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用可合并計算。 ?? （4）參保職工同時患有非門診特殊病種及進行治療的診療費用，統(tǒng)籌基金只支付屬于門診特殊病種和項目的費用。 ?? （5）乙類病種中的高血壓病和糖尿病屬于慢性病，各醫(yī)療機構(gòu)對其診療應(yīng)納入單病種管理，作到合理檢查、合理用藥。市醫(yī)療保險管理中心可暫以患者年人均門診診療費用不超過3500元（含統(tǒng)籌基金起付標準以下從個人賬戶中支付和個人支付部分，以及起付標準以上個人負擔(dān)部分），即月平均290元與醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。各縣（市）區(qū)可根據(jù)本縣（市）區(qū)實際，制定上述費用控制標準。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前（遇節(jié)日順延），將上月份符合基本醫(yī)療保險診療項目及藥品目錄的高血壓病和糖尿病的門診總診療次數(shù)、醫(yī)療費總支出，匯總送醫(yī)療保險管理中心。為了便于管理，在我市未使用醫(yī)保IC卡前，參保患者暫時只能選擇臨床確認的醫(yī)院治療，待領(lǐng)取醫(yī)保IC卡后再作調(diào)整。 ?? （6）高血壓病和糖尿病患者出現(xiàn)門診危重病種搶救時，可根據(jù)搶救需要用藥和進行檢查，費用按照門診危重病種的搶救辦法處理。 |