第一條? 根據(jù)《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》（以下簡稱市級統(tǒng)籌暫行辦法）及有關(guān)政策規(guī)定制定本辦法。
第二條? 結(jié)算堅持“以收定支、收支平衡、合理支付”的原則。定點醫(yī)療機構(gòu)要因病施治，合理用藥，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，杜絕醫(yī)療保險基金的浪費，保證參保人員基本醫(yī)療需求。
第三條? 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，其費用直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，一般門診費由個人賬戶支付，個人賬戶用完后自付。
第四條 ?參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，采用“病種控制、定額管理、超額分擔、結(jié)余補貼”的辦法進行結(jié)算。具體辦法是：
根據(jù)醫(yī)療保險基金的支付能力區(qū)別不同級別和類別的醫(yī)院，參照以前年度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用，結(jié)合物價上漲等因素，合理制定每人次住院定額管理標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確定額管理標準，并按協(xié)議履行雙方責任、權(quán)力和義務。
暫定住院費用（統(tǒng)籌基金、大病互助基金）結(jié)算標準：三級醫(yī)院每人次4000元，二級醫(yī)院每人次3300元，一級醫(yī)院及以下醫(yī)療機構(gòu)每人次1300-2200元。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議時，可對此標準作適當調(diào)整，但原則不超過10%。
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)先按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并于下月20日前按結(jié)算定額的90%付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每年結(jié)算一次。定點醫(yī)療機構(gòu)將人均住院醫(yī)療費用控制在定額標準上下10%范圍內(nèi)，按實際發(fā)生的住院費用結(jié)算。實際住院醫(yī)療費用超過定額標準10%-20%，其超過部分的費用定點醫(yī)療機構(gòu)承擔20%，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔80%。超過定額標準20%-30%的費用定點醫(yī)療機構(gòu)承擔60%，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔40%。超過定額標準30%以上的費用全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。年終統(tǒng)籌基金有結(jié)余時，根據(jù)基金情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對超額部分按比例給予適當補助。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，個人自付起付標準費用。一年內(nèi)，具體標準見下表：
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醫(yī)院級別 |
起付標準（元） |
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第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
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三級 |
600 |
460 |
320 |
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二級 |
400 |
300 |
200 |
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一級 |
300 |
220 |
140 |
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門診部 |
200 |
140 |
80 |
??? 三次以上住院的，起付標準按第三次的標準自負，不再降低。起付標準以上至統(tǒng)籌金最高支付限額的花費按《市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定比例報銷?？缒甓茸≡海∮鲈汉蠼Y(jié)算的費用記入下一年度。
嚴格掌握出院指征?；颊叱鲈汉?，十五日內(nèi)因同種疾病再次住院的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)年終結(jié)算時，與上次住院合并為一人次結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)不再向患者收取起付標準的費用；在十五日內(nèi)因同種疾病再次住院的，對參保患者按兩次住院對待，但不再計算起付標準。
第五條? 參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救費用，在規(guī)定報銷范圍內(nèi)的，憑醫(yī)療機構(gòu)的證明、病歷、復式處方、有效發(fā)票由統(tǒng)籌金一次性核報70%。
第六條? 參保人員探親、出差、節(jié)假日期間所發(fā)生的門診費用，在個人賬戶中支付，符合統(tǒng)籌金規(guī)定支付的費用，憑單位證明、差旅費報銷單、病歷、有效發(fā)票、明細賬等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第七條? 參保人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意赴市外治療的，其費用先由個人全額墊付，治療結(jié)束后持病歷復印件、有效發(fā)票、診斷證明、明細賬、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的轉(zhuǎn)外備案表等，由單位經(jīng)辦員到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。轉(zhuǎn)外就醫(yī)要嚴格掌握標準，轉(zhuǎn)市外總?cè)舜尾荒艹^醫(yī)療保險患者在該醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜蔚?/SPAN>3%。轉(zhuǎn)外就醫(yī)者，個人自付比例增加10個百分點。
第八條? 參保人員在門診實施特殊檢查和特殊治療的費用，統(tǒng)籌金報銷70%，個人自付30%，在住院期間實施特殊檢查和特殊治療的費用，先由個人自付10%，剩余部分按規(guī)定報銷。
第九條? 退休異地安置和因工作需要駐外地一年以上的人員，其當年門診費用可憑異地安置手續(xù)于次年單位繳費后，從個人賬戶中支取。住院費用憑異地安置表、診斷證明、病歷、明細賬、有效發(fā)票到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
第十條? 惡性腫瘤門診放、化療符合醫(yī)療保險政策的費用，視同住院報銷。
第十一條? 符合《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付辦法》中第三條所規(guī)定的部分支付費用，由個人自付10%（進口和合資的特殊材料、人工器官等，由個人自付40%），剩余費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。
第十二條? 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額為30萬元。
第十三條? 參保人員的所有醫(yī)療費用，均須符合醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，屬參保人員原因的，由個人自負，屬定點醫(yī)療機構(gòu)責任的，由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。
第十四條? 本辦法自2011年7月1日起施行。