各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、市東新區(qū)、周口港口物流產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會，黃泛區(qū)農(nóng)場：
《周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
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?????????????2016年12月22日 ???
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周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）
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第一章 總 ?則
第一條??為保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進一步健全全民醫(yī)保體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則：
?。ㄒ唬┗I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；
?。ǘ﹤€人繳費和政府補貼相結(jié)合；
?。ㄈ┗鹨允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余；
（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。
第三條??縣（市、區(qū)）政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作；財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算管理和財政專戶管理；衛(wèi)生計生部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作；公安部門負責(zé)參保人員戶籍認定；民政部門負責(zé)享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等身份認定。發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）按照本辦法負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
第四條??按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運行、風(fēng)險調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平、經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。
分縣運行即以市本級（含市轄區(qū)，下同）、各縣（市）（含黃泛區(qū)農(nóng)場，下同）為單位分別負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施工作，并具體負責(zé)市轄區(qū)內(nèi)大中專院校在校生醫(yī)保經(jīng)辦工作，市轄區(qū)（川匯區(qū)、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、市東新區(qū)、周口港口物流產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按居民戶籍所在地負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作（參保繳費、醫(yī)療費用結(jié)算支付、就醫(yī)管理、定點醫(yī)療機構(gòu)管理等）。
風(fēng)險調(diào)劑即全市建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金從市本級、各縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取，規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級、各縣（市）之間的基金風(fēng)險調(diào)劑。
第二章 覆蓋范圍
第五條??統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：
?。ㄒ唬┺r(nóng)村居民；
?。ǘ┏擎?zhèn)非從業(yè)居民；
?。ㄈ└黝惾罩破胀ǜ叩葘W(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生）；
?。ㄋ模﹪液臀沂∫?guī)定的其他人員。
第三章 資金籌集
第六條??統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。建立政府和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機制。
市人力資源社會保障部門、財政部門根據(jù)省人力資源社會保障部門、財政部門規(guī)定的最低個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補貼標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實際，確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。
第七條??鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對個人繳費給予扶持或資助。
第八條??城鄉(xiāng)居民原則上按戶籍所在地、以家庭（不包括家庭成員中的大中專學(xué)生和參保職工）為單位參保繳費，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費。我市戶籍的城鄉(xiāng)居民居住地與戶籍所在地不一致的，可就近選擇參保登記機構(gòu)登記繳費。
城鄉(xiāng)居民參保登記機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）人力資源社會保障服務(wù)所、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基層定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）、大中專學(xué)校。
參保居民首次參保繳費時應(yīng)提供戶口簿、身份證等相關(guān)證明材料（原件及復(fù)印件），參保登記機構(gòu)應(yīng)對上述證件進行審核，審核無誤后辦理參保繳費。
參保登記機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定向參保居民出具收款收據(jù)等繳費憑證（加蓋公章），并將參保居民參保繳費信息及時錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。參保登記機構(gòu)應(yīng)制作《參保居民信息匯總表》，按規(guī)定上報到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并將所收參保居民醫(yī)保費按規(guī)定存入指定銀行賬戶。
嚴禁重復(fù)參保。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后，對重復(fù)參保繳費信息應(yīng)予合并或注銷。
參保居民死亡的，其家屬應(yīng)在30日內(nèi)持戶口簿、死亡證明原件及復(fù)印件、社會保障卡到參保登記機構(gòu)辦理停保手續(xù)。
第九條??最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體辦法由市民政部門會同有關(guān)部門制定。
第十條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納1次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時足額繳納醫(yī)保費。
第十一條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第四章 保障待遇
第十二條??統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同）。
第十三條??普通門診醫(yī)療待遇。建立家庭賬戶（個人賬戶），主要用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，家庭賬戶（個人賬戶）計入額度不超過我市參保居民當(dāng)年人均繳費額的60%。待條件具備后，家庭賬戶（個人賬戶）要逐步過渡到門診統(tǒng)籌。家庭賬戶（個人賬戶）管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
第十四條??門診慢性病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。
第十五條??重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法按照省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第十六條??住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例如下：
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類別 |
醫(yī)院范圍 |
起付
標(biāo)準(zhǔn)（元） |
報銷比例 |
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鄉(xiāng)級 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)） |
200 |
200-800元70%
800元以上90% |
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縣級 |
二級或相當(dāng)規(guī)模以下
（含二級）醫(yī)院 |
400 |
400-1500元63%
1500元以上83% |
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市級 |
二級或相當(dāng)規(guī)模以下
（含二級）醫(yī)院 |
500 |
500-3000元55%
3000元以上75% |
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三級醫(yī)院 |
900 |
900-4000元53%
4000元以上72% |
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省級 |
二級或相當(dāng)規(guī)模以下
（含二級）醫(yī)院 |
600 |
600-4000元53%
4000元以上72% |
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三級醫(yī)院 |
1500 |
1500-7000元50%
7000元以上68% |
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省外 |
? |
1500 |
1500-7000元50%
7000元以上68% |
14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上（含縣級）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。惡性腫瘤放化療患者放化療期間只負擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。
年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。
隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門根據(jù)省有關(guān)政策和要求，對市級以下（含市級）醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例適時調(diào)整。
第十七條??生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實際住院費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十八條??新生兒醫(yī)療待遇。新生兒隨參加基本醫(yī)療保險且按規(guī)定繳費的的父母自動獲取參保資格并享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（不需要繳費）。新生兒母或父參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方，先選擇母方，母方不具備條件的，方可選擇父方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但其母或父一方參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，按規(guī)定到新生兒戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)（不需要繳費）后，享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母均未參加基本醫(yī)療保險或參加基本醫(yī)療保險均未按規(guī)定繳費的，按規(guī)定到新生兒戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)并繳費后，享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保手續(xù)及繳費應(yīng)在新生兒出生之日起90日內(nèi)辦理，辦理時應(yīng)提供新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、新生兒戶口簿、父母身份證明、父母參保證明等原件及復(fù)印件。新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十九條??參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后,個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按省有關(guān)政策規(guī)定支付。
第五章 保障范圍
第二十條??統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）。
參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
乙類藥品、乙類項目、一次性醫(yī)用材料、床位費等項目的具體支付標(biāo)準(zhǔn)，按照省、市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條??下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向第三人追償。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十二條??統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后統(tǒng)一的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行協(xié)議管理。市人力資源社會保障部門要明確定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地記錄參保居民診療、費用等信息，并優(yōu)先使用“三個目錄”內(nèi)項目，為參保居民提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，按國家政策規(guī)定收費，采取措施控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保居民個人負擔(dān)。
各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保居民醫(yī)療費用的檢查和審核，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用應(yīng)予拒付。
建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費用時，預(yù)留不超過5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定。
第二十三條??全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定。統(tǒng)籌地區(qū)外異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定，實行分級管理。
建立異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金（即時結(jié)算預(yù)付資金）制度。即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金(以下簡稱周轉(zhuǎn)金)主要用于各縣（市）參保居民在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用即時結(jié)算。周轉(zhuǎn)金的具體管理使用辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
第二十四條??參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，入院時應(yīng)及時登錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，出院后即時結(jié)算，所發(fā)生的醫(yī)療費用（含生育醫(yī)療費、新生兒住院醫(yī)療費），屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。
暫不具備即時結(jié)算條件的，參保居民的醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后在規(guī)定時間內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交住院發(fā)票（收據(jù)聯(lián)原件、加蓋收費專用章）、費用總清單（加蓋收費專用章）、病歷復(fù)印件（加蓋病案管理專用章）、診斷證明（加蓋專用章）及出院證明（加蓋專用章）等必要的資料按規(guī)定報銷。同時，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的應(yīng)提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診住院的應(yīng)提供急診住院手續(xù)；因生育住院的，應(yīng)提供《居民生育登記服務(wù)證》、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件等資料；新生兒住院的，應(yīng)提供新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、新生兒戶口簿原件及復(fù)印件等資料。提供資料真實、完整的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)審結(jié)。
第二十五條??積極推進付費方式改革。按照國家和我省規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點服務(wù)協(xié)議中明確付費方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。付費方式改革辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
探索建立談判協(xié)商付費機制。通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商，簽訂補充協(xié)議，促使醫(yī)療機構(gòu)降低費用，減少醫(yī)?；鹬С?，降低參保人員負擔(dān)。
第二十六條??積極推進分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診或無條件治療的，應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診除外）的，按相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別報銷比例降低20%，但其就診醫(yī)療機構(gòu)必須為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)且其醫(yī)療費用經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核屬實、符合規(guī)定。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理按省、市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
參保居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診（急診是指危、急、重病人的緊急治療）住院的，應(yīng)按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進雙向轉(zhuǎn)診。
第二十七條??建立完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。醫(yī)保醫(yī)師管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
第二十八條??跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用計入次年累計計算。
第七章 基金管理
第二十九條??統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。
第三十條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊?、支出戶，財政部門要設(shè)立財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭小笆罩蓷l線”管理，獨立核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。
市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理，市轄各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后撥付。市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)算管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
第三十二條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢磭液臀沂∫?guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計息。
第三十三條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出包括門診統(tǒng)籌基金支出（含家庭賬戶、個人賬戶，下同）和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。
第三十四條??原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。
第三十五條??強化基金管理，加強監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。
第八章 信息系統(tǒng)
第三十六條??市人力資源社會保障部門要依托全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫(yī)療救助同步結(jié)算；建立完善市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)與省異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接。
第三十七條??各縣（市）要根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，做好系統(tǒng)維護，實現(xiàn)市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點、定點醫(yī)療機構(gòu)、金融機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對接，確保高效運行。
第三十八條??各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三十九條??建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。
第四十條??人力資源社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。
第四十一條??各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護給予必要的經(jīng)費支持。
第九章 附 ?則
第四十二條??本辦法由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。今后，如遇國家或省政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。
第四十三條??本辦法自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時廢止。 ??????
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