各區(qū)（市、縣）醫(yī)療保障局、財政局、稅務(wù)局：
為完善公平適度的醫(yī)療待遇保障機制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，增強醫(yī)療保障的公平性、可持續(xù)性，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳 國家稅務(wù)總局四川省稅務(wù)局轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見>的通知》(川醫(yī)保發(fā)〔2021〕15號)《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳 國家稅務(wù)總局四川省稅務(wù)局轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的通知》(川醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕18號)等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究，現(xiàn)就進一步完善我市基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題通知如下，請遵照執(zhí)行。
一、統(tǒng)一待遇享受等待期
（一）職工基本醫(yī)療保險
新參保的用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“個體參保人員”)從參保繳費的當月起建立門診個人賬戶，繳費滿6個月后按規(guī)定享受職工醫(yī)保和生育保險待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
1.在年度集中參保繳費期內(nèi)預(yù)繳下年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┍ｋU費的居民，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；
2.未在年度集中參保繳費期辦理參保繳費的居民，待遇享受等待期為6個月，參保繳費后，待遇享受期為繳費當月起滿6個月后至當年12月31日；7月1日以后參保的，當年不享受醫(yī)保待遇；其中，下列情形人員待遇享受期按以下規(guī)定執(zhí)行：
（1）在3月31日前續(xù)保的，待遇享受期為當年1月1日至12月31日；
（2）新出生嬰兒，出生之日起90天內(nèi)辦理參保繳費的，待遇享受期為出生之日至當年12月31日；
（3）特困人員、低保對象、農(nóng)村低收入人口，不設(shè)待遇享受等待期，繳費當月可正常享受待遇，待遇享受期至當年12月31日。
二、規(guī)范保險費清算
（一）職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限未達到我市規(guī)定的最低繳費年限的，應(yīng)及時選擇一次性清繳相差年限基本醫(yī)療保險費或繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限。選擇繼續(xù)按月繳費的，應(yīng)在達到法定退休年齡當月向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報。未及時申報的，視為選擇一次性清繳相差年限基本醫(yī)療保險費。
1.選擇一次性清繳相差年限基本醫(yī)療保險費的，清繳基數(shù)統(tǒng)一按辦理清繳時已公布的四川省城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平工資的80%計算。足額清繳的次月享受退休人員醫(yī)保待遇。
2.選擇繼續(xù)按月繳費的，繼續(xù)繳費期間享受在職職工醫(yī)保待遇。
（二）選擇一次性清繳的人員，未及時辦理清繳的，暫停醫(yī)保待遇，足額清繳的次月享受退休人員醫(yī)保待遇，暫停期間的門診個人賬戶不予補劃，發(fā)生的醫(yī)療費用不予補報。
三、規(guī)范補繳和待遇享受
（一）用人單位和職工、個體參保人員欠繳職工基本醫(yī)療保險費的，從欠費次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。
1.3個月內(nèi)足額補繳的，連續(xù)享受職工醫(yī)保（含生育保險）待遇。
2.3個月以上足額補繳的，補劃門診個人賬戶，補繳當月起按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險和生育保險待遇，繳費年限累計計算。單位職工欠繳期間醫(yī)保待遇由單位按基本醫(yī)療保險、生育保險相關(guān)規(guī)定予以解決。個體參保人員欠費期間費用自理。
3.個體參保人員欠費超過12個月的，不再補繳欠費。重新參保繳費滿6個月后享受職工醫(yī)保待遇，繳費年限累計計算。
（二）用人單位在職工勞動關(guān)系存續(xù)期間未履行或未全部履行職工醫(yī)保繳費義務(wù)的，經(jīng)勞動仲裁或法院判決，可補繳基本醫(yī)療保險費，用人單位履行繳費義務(wù)后，職工繳費年限累計計算，不補劃門診個人賬戶，不補報醫(yī)療費用。
（三）用人單位職工中斷職工醫(yī)保關(guān)系的，從中斷次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。
1.3個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)保關(guān)系并繳費的，合并計算中斷前職工醫(yī)保繳費年限與接續(xù)后實際繳費年限。其中：接續(xù)前后繳費合計達到或超過6個月的，不受待遇享受等待期限制；不滿6個月的，合計繳費滿6個月后享受職工醫(yī)保和生育保險待遇；
2.中斷3個月以上接續(xù)醫(yī)保關(guān)系并繳費的，繳費年限累計計算，按新參保人員規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
四、統(tǒng)一門診個人賬戶計入基數(shù)
（一）門診個人賬戶計入基數(shù)：
1.在職職工及個體參保人員為本人職工醫(yī)保月繳費基數(shù)；
2.退休人員為本人月基本養(yǎng)老金，本人月基本養(yǎng)老金低于最低計入基數(shù)，以及達到法定退休年齡時未達到養(yǎng)老金領(lǐng)取條件或未參加基本養(yǎng)老保險的，以最低計入基數(shù)作為個人賬戶計入基數(shù)；
3.達到法定退休年齡時，未達最低繳費年限選擇繼續(xù)按月繳費的，繼續(xù)繳費期間，個人賬戶計入基數(shù)按本人職工醫(yī)保月繳費基數(shù)計算。
（二）參保人員養(yǎng)老金待遇正常調(diào)整后，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與社會保障經(jīng)辦機構(gòu)核實確認，從調(diào)整當月起重新核定門診個人賬戶計入基數(shù)；基本養(yǎng)老保險關(guān)系在市外的參保人員，需提供養(yǎng)老金待遇調(diào)整相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核實后，從調(diào)整當月起重新核定門診個人賬戶計入基數(shù)。
五、跨制度參保和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)
（一）連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年（含2年）及以上的
（居民醫(yī)保以待遇享受期內(nèi)實際享受月數(shù)計算）
1.由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保，在中斷職工醫(yī)保繳費3個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，從繳費當月起享受居民醫(yī)保待遇；中斷職工醫(yī)保繳費3個月以上參加居民醫(yī)保的，待遇享受等待期為6個月（除外情形按本《通知》第一條規(guī)定執(zhí)行）；
2.由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，在居民待遇享受期內(nèi)或待遇享受期結(jié)束后3個月內(nèi)參加職工醫(yī)保的，從繳費當月起享受職工醫(yī)保和生育保險待遇；居民醫(yī)保待遇享受期結(jié)束后3個月以上參加職工醫(yī)保的，視為新參保。
（二）連續(xù)參加基本醫(yī)療保險不滿2年的
1.由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保，參保繳費后，待遇享受等待期為6個月（除外情形按本《通知》第一條規(guī)定執(zhí)行）；
2.由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，視為新參保。
（三）職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)
1.職工醫(yī)保關(guān)系由市外轉(zhuǎn)入我市，中斷繳費3個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)保關(guān)系并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費的，合并計算轉(zhuǎn)出地職工醫(yī)保繳費年限與我市實際繳費年限。其中：接續(xù)前后不間斷繳費達到或超過6個月的，不受待遇享受等待期限制；不滿6個月的，繳費滿6個月后享受職工醫(yī)保和生育保險待遇；
2.職工醫(yī)保關(guān)系由市外轉(zhuǎn)入我市，中斷繳費3個月以后接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，繳費年限累計計算，按新參保人員規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
（四）其他情形
軍人退出現(xiàn)役后、由部隊保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加職工醫(yī)保并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不設(shè)待遇享受等待期。
六、有序清理重復(fù)參保
基本醫(yī)療保險原則上不允許重復(fù)參保。重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系；學(xué)生重復(fù)參保，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上各類情形在保留一個參保關(guān)系同時，應(yīng)及時終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。
七、規(guī)范異地就醫(yī)
基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）備案登記。在完善異地就醫(yī)備案登記后，其住院起付標準和報銷比例按我市同等級醫(yī)院標準執(zhí)行；未按規(guī)定進行異地就醫(yī)備案登記的，其住院起付標準在我市同等級醫(yī)院起付標準基礎(chǔ)上上浮50%，報銷比例在同等級醫(yī)院報銷比例基礎(chǔ)上下降20個百分點，使用高值藥品、單行支付藥品及治療甲類門診特殊疾病的費用按原規(guī)定報銷。
八、規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇
（一）納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的家庭病床治療費暫按項目支付，具體辦法另行制定。
（二）患者在醫(yī)院開具入院證（含擇期手術(shù)、日間手術(shù)預(yù)約入院證）前一周至入院期間發(fā)生的必需的、且與當次住院第一診斷直接相關(guān)的檢查和治療費用，納入基本醫(yī)療保險支付范圍，與當次住院費用合并報銷。
九、其他事項
（一）2021年9月1日（含）后在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)和進行門診特殊疾病維持性治療的原建檔立卡貧困人口，不再執(zhí)行基本醫(yī)療保險傾斜支付，由基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付。
（二）居民醫(yī)保中由政府定額資助參保的“低收入家庭中的老年人和未成年人”是指低保邊緣家庭中的老年人和未成年人。
德陽市醫(yī)療保障局 德陽市財政局
國家稅務(wù)總局德陽市稅務(wù)局
2021年9月18日