各區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，各定點醫(yī)藥機構，有關單位：
現將《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2021年8月5日
天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數法總額預算和
按病種分值付費管理辦法（試行）
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第一章總則
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第一條為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），全面推行區(qū)域點數法總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用和市場在資源配置中的決定性作用，建立區(qū)域醫(yī)療費用總額增長與醫(yī)?；鹗杖朐鲩L相適應的調控機制，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，更好地平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，更好地適應患者就醫(yī)流動和醫(yī)藥價格變動，更好地保障參保人員權益，依據《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）等文件，結合本市實際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱區(qū)域點數法總額預算管理是指，將病種（病組）、床日、項目等各種付費單元以點數形式體現相對比價關系，以各定點醫(yī)療機構所提供服務的總點數作為分配權重，將統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構購買服務的年度總額預算，按照分類管理原則分配至各定點醫(yī)療機構的管理方式。
第三條本辦法適用于醫(yī)保經辦機構使用醫(yī)?；鹣蚨c醫(yī)療機構購買其為參保人員提供醫(yī)藥服務的相關費用結算及管理工作。
第四條?實施區(qū)域點數法總額預算管理，應遵循以下原則：
（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩龠M醫(yī)療機構間有序競爭和醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線。
（二）公平合理。通過集體協(xié)商合理確定年度全市總額預算，將點數法與各種付費方式相結合，推進醫(yī)療服務與藥品分開支付，支持醫(yī)藥分開、處方流轉服務模式，建立“錢隨人走”的總額分配機制和“量價掛鉤”的醫(yī)保購買機制。
（三）激勵約束。根據不同級別類別醫(yī)療機構功能定位，推行多元復合式醫(yī)保支付方式，健全完善激勵約束機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本和做好健康管理的內生動力，助推分級診療制度建設，促進健康中國戰(zhàn)略實施。
（四）加強管理。根據點數法總額預算和各種付費方式特點，建立多部門協(xié)作、跨區(qū)域交叉的聯合監(jiān)管機制，推進基于標準化大數據的監(jiān)測評價指標體系建設，強化審核、監(jiān)管和考核工作。
（五）統(tǒng)籌推進。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，統(tǒng)籌協(xié)調相關部門、定點醫(yī)療機構和社會力量共同參與，實現政策和管理的疊加效應，構建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
第五條?市醫(yī)保局負責全市點數法總額預算管理工作，會同市衛(wèi)生健康委和市財政局建立協(xié)調工作機制，研究解決有關重大問題，統(tǒng)籌推進多元復合式醫(yī)保支付方式。市衛(wèi)生健康委負責醫(yī)療機構和醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)督和管理，督促醫(yī)療機構建立健全醫(yī)療質量和醫(yī)療成本控制機制。市財政局會同市醫(yī)保局做好全面實行醫(yī)?；痤A算管理有關工作，加強對醫(yī)保經辦機構執(zhí)行預算的監(jiān)督。
第六條?受市醫(yī)保局委托的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，負責全市定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作；各區(qū)醫(yī)保局負責轄區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作。醫(yī)保經辦機構負責全市點數法總額預算管理和多元復合式醫(yī)保支付方式的具體實施工作，以及與之相關的協(xié)議管理、審核管理工作。
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第二章??購買總額
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第七條?醫(yī)保經辦機構以往年醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構購買服務所支付的醫(yī)療費用總額為基礎，綜合考慮醫(yī)?；鹗罩ьA算增幅、參保人數增長預期及醫(yī)療保健消費價格指數增長等因素，擬訂醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構購買服務的年度總額預算（以下簡稱“全市購買總額”）。
第八條醫(yī)保經辦機構以全市購買總額為基礎，根據往年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付在醫(yī)保基金和參保人員所支付醫(yī)療費用總額中所占比例，綜合考慮基本醫(yī)保待遇標準調整等因素，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個險種，分別擬訂基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金向全市定點醫(yī)療機構購買服務的年度總額預算（以下簡稱“全市統(tǒng)籌基金購買總額”）。
第九條?醫(yī)保經辦機構擬訂的全市購買總額，應按照支付類別、機構類別、費用類別細分。
（一）支付類別。分住院和門診兩個類別。為支持定點醫(yī)療機構將癌癥放、化療治療從住院調整至門診開展，將癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療（以下簡稱“癌癥放化療”）門診特定疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）納入住院購買總額核算范圍；其他門特病種和普通門（急）診（以下簡稱“普通門診”）納入門診購買總額核算范圍。
（二）機構類別。門診購買總額按照三級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、中醫(yī)醫(yī)療機構、家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機構以及其他基層醫(yī)療機構類別劃分。其中，將三級、二級醫(yī)療機構中的中醫(yī)（含中西醫(yī)結合）醫(yī)療機構劃歸為中醫(yī)醫(yī)療機構，將開展家庭醫(yī)生簽約的二級醫(yī)療機構劃歸為家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機構。
（三）費用類別。各機構類別門診購買總額，按費用類別劃分為藥品購買總額和醫(yī)療服務購買總額。其中，藥品購買總額用于購買西藥和中成藥，醫(yī)療服務購買總額用于購買西藥和中成藥以外的其他醫(yī)藥服務。
醫(yī)聯體內或定點醫(yī)藥機構間處方流轉發(fā)生的藥品費用，追溯至開具處方的定點醫(yī)療機構納入各細分購買總額核定范圍；本辦法印發(fā)前，無法追溯至開具處方定點醫(yī)療機構的藥品費用，按本辦法第七條規(guī)定納入全市購買總額核定范圍，并作為門診藥品購買總額，年初暫不分配至各機構類別，年終按規(guī)定統(tǒng)籌調劑使用。
第十條?醫(yī)保經辦機構在全市購買總額及其細分總額和全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額擬訂過程中，應加強與定點醫(yī)療機構的溝通協(xié)商，并可根據溝通協(xié)商情況，對本辦法第九條所列支付類別、機構類別、費用類別的劃分標準進行適當調整。溝通與協(xié)商應集體進行，并向定點醫(yī)療機構公開年度基本醫(yī)?；鹗罩ьA算等情況，保證過程的公開透明。參加溝通與協(xié)商的定點醫(yī)療機構應具有代表性，反映不同區(qū)域、類別定點醫(yī)療機構的情況。
第十一條醫(yī)保經辦機構于醫(yī)保協(xié)議年度開始的1個月以前，將擬訂的全市購買總額及其細分總額和全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額，連同相關基礎測算數據，一并報送市醫(yī)保局審核。經市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市財政局共同研究后，由市醫(yī)保局于醫(yī)保協(xié)議年度開始前批復醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構執(zhí)行。
第十二條?實際執(zhí)行過程中，醫(yī)保經辦機構可根據定點醫(yī)療機構級別變更情況，相應對各細分購買總額進行結構性調整。因醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、影響范圍較大的突發(fā)事件等因素，需對全市購買總額或其細分總額進行調整的，由醫(yī)保經辦機構在與定點醫(yī)療機構溝通協(xié)商的基礎上擬訂調整方案，連同相關基礎測算數據，一并報市醫(yī)保局審核。經市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市財政局共同研究后，由市醫(yī)保局批復醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構執(zhí)行。
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第三章??付費單元
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第十三條?醫(yī)保經辦機構大力推進大數據應用，根據不同醫(yī)療服務特點，推行按病種定額付費、按人頭總額付費和按項目付費相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步降低按項目付費占比。
（一）按病種定額付費。按照疾病治療過程相似、醫(yī)療資源消耗相近原則劃分付費單元，并對每個付費單元制定付費標準的付費方式。
1．住院。主要包括按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值付費（DIP）、慢性精神疾病等長期住院按床日付費等。其中，三級定點醫(yī)療機構和住院例數較多的二級定點醫(yī)療機構主要推行DRG付費，其他一、二級定點醫(yī)療機構主要推行DIP，逐步實現對符合條件定點醫(yī)療機構的全覆蓋。
2．門診。主要包括腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費，逐步擴大門診慢特病種實施范圍。
（二）按人頭總額付費。根據定點醫(yī)療機構或緊密型醫(yī)聯體簽約管理的參保人員及病種（或支付類別）范圍，按照其往年醫(yī)療費用數據核定按人頭付費總額的付費方式。包括對糖尿病門特等患者個體醫(yī)療資源消耗差異較大的門診慢特病種按人頭總額付費，結合家庭醫(yī)生簽約服務對緊密型醫(yī)聯體實行全部或部分支付類別的按人頭總額付費等。
第十四條?醫(yī)保經辦機構按照國家DIP技術規(guī)范要求，在國家DIP病種目錄庫基礎上，結合本市往年住院病例數據，制定本市DIP病種分組方案。以定點醫(yī)療機構上傳的醫(yī)保基金結算清單數據為基礎，按照本市DIP病種分組方案對住院病例進行分組，并及時將分組結果反饋定點醫(yī)療機構。對于未能入組或入組異常的住院病例，定點醫(yī)療機構可在規(guī)定時限內修改完善醫(yī)保基金結算清單內容，并按規(guī)定流程重新申報、重新分組。
第十五條DIP以外其他按病種定額付費單元的劃分標準及管理辦法，按照我市有關規(guī)定執(zhí)行。按人頭總額付費不適用于按照疾病治療過程劃分付費單元，定點醫(yī)藥機構提供的按規(guī)定應納入人頭總額付費核算范圍的醫(yī)藥服務，按照項目付費或病種定額付費單元申報付費點數。按人頭總額付費的具體辦法，由市醫(yī)保局會同有關部門另行制定。
第四章??付費點數
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第十六條?定點醫(yī)藥機構按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼，規(guī)范報送醫(yī)藥服務項目使用數量、收費價格和付費點數等明細信息。其中，對于國家和我市組織集中采購的中選藥品，市醫(yī)保局可在中選價格基礎上，結合集采降價空間（集采前同一通用名下藥品的平均采購價格與中選價格差額）和醫(yī)保激勵機制（我市規(guī)定的集采藥品按項目付費結余留用比例）確定中選藥品付費點數，定點醫(yī)藥機構可按規(guī)定的付費點數申報中選藥品；其他醫(yī)藥服務項目，除我市另有規(guī)定以外，均以定點醫(yī)藥機構實際收費價格為基礎，按照1：1比價關系轉化為付費點數。
第十七條定點醫(yī)藥機構按月向醫(yī)保經辦機構申請醫(yī)?；鹬Ц哆^程中，按照藥品和醫(yī)療服務兩個類別，分別申報門診（含門特和普通門診）項目付費、病種定額付費單元的付費點數。
（一）項目付費。按照所報送醫(yī)藥服務項目明細中的西藥和中成藥付費點數之和，申報藥品付費點數；其他醫(yī)藥服務項目的付費點數之和，申報為醫(yī)療服務付費點數。定點醫(yī)藥機構提供的按規(guī)定應納入其他定點醫(yī)療機構按病種定額付費核算范圍的醫(yī)藥服務，由提供服務的定點醫(yī)藥機構按項目付費申報付費點數。
（二）病種定額付費。以醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構約定的按病種定額付費標準為基礎，按照1：1比價關系轉化為付費點數，并按規(guī)定核減由其他定點醫(yī)藥機構提供并按項目付費單元申報的付費點數后，申報按病種定額付費單元的付費點數。其中，藥品付費點數，按照所報送醫(yī)藥服務項目明細中的西藥和中成藥付費點數之和申報；剩余差額部分，按照醫(yī)療服務付費點數申報。
第十八條?定點醫(yī)療機構按月向醫(yī)保經辦機構申請醫(yī)?；鹬Ц哆^程中，按照我市有關規(guī)定申報住院DRG付費單元的付費點數；住院DIP付費單元的付費點數，根據住院病例所分入的DIP組，按照DIP組分值、DIP基礎費率和醫(yī)療機構級別費率調節(jié)系數三者的乘積申報。
（一）DIP組分值。各DIP組分值，根據往年各DIP組次均住院費用與全市次均住院費用的比值測算確定?？稍诮M織專家論證基礎上，依據資源消耗結構合理性、疾病診治難易程度和醫(yī)改政策導向等因素，對各DIP組分值進行結構性調整。
（二）DIP基礎費率。DIP分值的基礎費率以點數形式體現，每個分值計為10000點。為確保與DRG付費權重可比，DIP組分值測算所使用往年數據應與DRG組權重測算時一致。
（三）費率調節(jié)系數。根據不同級別醫(yī)療機構間總體資源消耗指數差異等實際情況，分別設定一級、二級醫(yī)療機構的DIP費率調節(jié)系數，實行同級別醫(yī)療機構同病組同費率。
第十九條?定點醫(yī)療機構按月向醫(yī)保經辦機構申請醫(yī)保基金支付過程中，對于DRG、DIP以外的其他住院付費單元，統(tǒng)一轉化為與DRG付費可比的付費點數申報。醫(yī)保經辦機構應及時將轉化指標數據向定點醫(yī)療機構公開或告知。
（一）項目付費。以定點醫(yī)療機構所報送醫(yī)藥服務項目明細的付費點數之和為基礎，除以測算DRG組權重時所使用的往年全市次均住院醫(yī)療費用，并考慮醫(yī)療保健消費價格指數逐年增長因素后，再乘以每個DRG權重的基礎費率后，轉化為與DRG付費可比的付費點數。
（二）病種定額付費。對于DRG、DIP以外的其他住院按病種定額付費單元，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構以元為計價單位約定的按病種定額付費標準，參照按項目付費方法轉化為與DRG付費可比的付費點數，但不考慮醫(yī)療保健消費價格指數逐年增長因素；醫(yī)保經辦機構也可參照DIP付費點數測算方法，直接與定點醫(yī)療機構約定為與DRG付費可比的付費點數。
第二十條?DRG、DIP分組付費過程中，未能入組或入組異常的特殊病例，定點醫(yī)療機構可按項目付費方式向醫(yī)保經辦機構申報付費點數。DIP特殊病例的劃分標準、申請流程及申請比例，參照我市DRG付費有關規(guī)定執(zhí)行。其中，對于分入外科手術或非手術操作DRG、DIP組的住院病例，經定點醫(yī)療機構確認已完成規(guī)范化住院治療過程的，可不因實際發(fā)生費用或實際住院天數較低而作為費用極低病例處理。
第二十一條??經定點醫(yī)療機構申請，醫(yī)保經辦機構組織同機構類別定點醫(yī)療機構集體協(xié)商形成多數意見，可結合定點醫(yī)療機構的?？铺厣?、服務能力、服務數量、醫(yī)療費用等情況，探索按照“量價掛鉤”原則建立門診醫(yī)療服務付費點數的調節(jié)機制。
（一）調節(jié)指標閾值。以同機構類別定點醫(yī)療機構醫(yī)師日均接診人次、次均門診醫(yī)療服務付費點數等指標的往年實際運行數據為基礎，經集體協(xié)商確定“量價掛鉤”調節(jié)指標閾值。其中，定點醫(yī)療機構?？铺厣珒?yōu)勢明顯、可比醫(yī)療機構數量較少的，可按該定點醫(yī)療機構往年實際運行數據確定其調節(jié)指標閾值。
（二）確定調節(jié)系數。定點醫(yī)療機構當年實際運行超出其調節(jié)指標閾值的，超出部分所對應的門診醫(yī)療服務付費點數，醫(yī)保經辦機構可按一定比例系數下調后，核定有效付費點數。其中，調節(jié)系數可根據超出幅度分檔設定，具體由同機構類別定點醫(yī)療機構集體協(xié)商確定，并與醫(yī)保經辦機構在醫(yī)保服務協(xié)議中約定。
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第五章???總額分配
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第二十二條醫(yī)保經辦機構根據往年各月醫(yī)療費用運行規(guī)律，將年度各細分購買總額分解至各月。并根據醫(yī)保支付方式改革進展情況，將月度各細分購買總額進一步細分。
（一）人頭總額付費。根據當月納入人頭總額付費核算的參保人員及病種（或支付類別）范圍，按照其往年由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T所支付醫(yī)療費用在各支付類別、機構類別、費用類別中的占比，測算月度各細分購買總額應分配至人頭總額付費的額度。
（二）住院購買總額。根據當月實施住院按病種定額付費、按項目付費的定點醫(yī)療機構范圍，按照其往年由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T所支付的住院及癌癥放化療門特醫(yī)療費用（不含當月納入人頭總額付費核算的參保人員及病種（或支付類別）的往年醫(yī)療費用）占比情況，將人頭總額付費以外的月度住院購買總額，按照病種定額付費、項目付費醫(yī)療機構類別進一步細分。
（三）門診購買總額。人頭總額付費以外的月度門診細分購買總額，不再根據醫(yī)療機構參加付費方式改革情況細分。
第二十三條人頭總額付費以外的月度各細分購買總額，按下列規(guī)定分配至各定點醫(yī)療機構作為其月度結算額度。
（一）門診購買總額臨時調劑。各機構類別門診西藥和中成藥付費點數實行固定點值法，每個點結算點值為1元。按照固定點值法核算后，某機構類別月度門診藥品購買總額超支的，超支部分從該機構類別當月門診醫(yī)療服務購買總額中臨時調劑使用；出現結余的，結余部分結轉至該機構類別醫(yī)保協(xié)議年度內下月門診藥品購買總額。調劑后的月度門診各細分購買總額，按照本條第（三）款進行分配。
（二）癌癥放化療額度分配。各定點醫(yī)療機構提供癌癥放化療門特服務后，按照門診申報的藥品、醫(yī)療服務付費點數，不納入門診各細分購買總額分配范圍，參照其所在機構類別的月度門診藥品、醫(yī)療服務結算點值，從其所在機構類別的月度住院購買總額中，分配其月度結算額度。各機構類別的其余月度住院購買總額，按照本條第（三）款進行分配。
（三）月度細分購買總額分配。以本條前兩款核定的月度各細分購買總額為基礎，按照各細分類別下月度有效付費總點數，分別核定各細分類別的月度結算點值，再根據各細分類別下各定點醫(yī)療機構的月度有效付費點數，測算各定點醫(yī)療機構的月度結算額度。
第二十四條?按照本辦法第二十二條核定的人頭總額付費以外的月度各細分購買總額，逐月累加后作為人頭總額付費以外的年度各細分購買總額，參照本辦法第二十三條月度各細分購買總額的分配方法，分配至各定點醫(yī)療機構作為其年度結算額度。其中，涉及對年度各細分購買總額調劑事項，按照下列規(guī)定執(zhí)行。
（一）全市門診藥品購買總額統(tǒng)籌調劑。在對門診西藥和中成藥實行固定點值法的基礎上，各機構類別的年度門診藥品購買總額，以及年初暫未分配至各機構類別的門診藥品購買總額，年終根據參保人員用藥流向變化情況，在全市范圍內統(tǒng)籌調劑使用，并優(yōu)先調劑至家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機構。
（二）同類機構門診細分購買總額調劑。全市統(tǒng)籌調劑后，某機構類別年度門診藥品購買總額仍超支的，超支部分從該機構類別年度門診醫(yī)療服務購買總額中調劑使用；出現結余的，結余部分當年暫不調劑至門診醫(yī)療服務購買總額。醫(yī)保經辦機構根據當年實際執(zhí)行情況，合理確定下一年度門診各細分購買總額，保障各機構類別門診醫(yī)療服務購買總額逐年穩(wěn)定增長。
（三）全市住院細分購買總額統(tǒng)籌調劑。為鼓勵定點醫(yī)療機構積極參加按病種定額付費，癌癥放化療年度結算額度分配完成后，病種定額付費醫(yī)療機構年度住院結算點值低于項目付費醫(yī)療機構的，將病種定額付費和項目付費醫(yī)療機構年度住院購買總額統(tǒng)籌使用。
第二十五條?通過簽約管理參保人員實行按人頭總額付費的定點醫(yī)療機構或緊密型醫(yī)聯體（以下簡稱“簽約管理機構”），其人頭總額付費額度的核定及分配，按下列規(guī)定執(zhí)行。
（一）人頭總額付費額度核定。簽約管理機構的月度人頭總額付費額度，根據其當月簽約管理的參保人員及病種（或支付類別）范圍的往年醫(yī)療費用數據，按我市有關規(guī)定核定。以此為基礎，逐月累加后作為其年度人頭總額付費額度。
（二）人頭總額付費額度分配。各定點醫(yī)療機構申報的按規(guī)定應納入人頭總額付費核算范圍的付費點數，不納入本辦法第二十三條、第二十四條各細分購買總額月度、年度分配核算范圍。其中，非簽約管理機構申報的有效付費點數，參照其所在機構類別相應支付類別、費用類別的月度、年度結算點值，從簽約管理機構的月度、年度人頭總額付費額度中，分配其月度、年度結算額度；簽約管理機構剩余的月度、年度人頭總額付費額度，直接作為其月度、年度結算額度。
第二十六條定點醫(yī)療機構憑醫(yī)聯體內流動處方提供藥品調劑服務所申報的付費點數，納入開具處方定點醫(yī)療機構的付費點數核算范圍，按照本辦法第二十三條至二十五條規(guī)定，參與月度、年度各細分購買總額的分配。因此而分配至開具處方定點醫(yī)療機構的月度、年度細分購買總額，及時調配至提供藥品調劑服務的定點醫(yī)療機構作為月度、年度結算額度。
第二十七條?定點零售藥店憑定點醫(yī)療機構外流處方提供藥品調劑服務所申報的付費點數，納入開具處方定點醫(yī)療機構的付費點數核算范圍，按照本辦法第二十三條至二十五條規(guī)定，參與月度、年度各細分購買總額的分配。在此基礎上，定點零售藥店的月度、年度結算額度，分別從開具處方定點醫(yī)療機構的月度、年度結算額度中調配。其中，定點零售藥店申報的西藥和中成藥付費點數，按照實際發(fā)生費用核定月度、年度結算額度；中藥飲片付費點數，按照開具處方定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療服務結算點值核定月度、年度結算額度。
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第六章??費用結算
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第二十八條定點醫(yī)藥機構為參保人員提供診療用藥服務后，應由個人負擔的醫(yī)藥費用，按照我市現行價格收費政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標準、醫(yī)保待遇標準計算，不受醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構間支付方式改革的影響。個人負擔醫(yī)藥費用中，應由職工基本醫(yī)保個人賬戶資金支付的，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構按月據實結算；其余個人負擔部分，由參保人員自行與定點醫(yī)藥機構結算。
第二十九條以各定點醫(yī)藥機構（或緊密型醫(yī)聯體，下同）月度、年度結算額度為基礎，按下列規(guī)定核定其月度、年度醫(yī)?；穑ú缓毠せ踞t(yī)保個人賬戶資金，下同）結算額度。
（一）月度醫(yī)保基金結算額度。以各定點醫(yī)藥機構月度結算額度的95%為基礎，核減當月已由個人負擔的醫(yī)藥費用后，核定為當月醫(yī)?；鸾Y算額度，由醫(yī)?；鸢幢巨k法有關規(guī)定支付。預留5%月度結算額度，年終清算時用于統(tǒng)籌平衡各細分購買總額下月度結算點值不一致的情形。
（二）年度醫(yī)?；鸾Y算額度。以各定點醫(yī)藥機構年度結算額度為基礎，核減全年已由個人負擔的醫(yī)藥費用后，核定為年度醫(yī)?；鸾Y算額度。其與各月醫(yī)?；鹄塾嫿Y算金額之間存在差額的，由醫(yī)?；鸢幢巨k法有關規(guī)定支付。
第三十條定點醫(yī)療機構因集采中選藥品結算額度高于實際銷售價格，所產生的按項目付費醫(yī)保基金結算額度，月度結算和年度清算過程中只記賬不支付。在對定點醫(yī)療機構帶量購銷合同履行情況考核后，以考核周期內記賬金額為基礎，乘以醫(yī)保基金在該定點醫(yī)療機構實際發(fā)生按項目付費醫(yī)藥費用中的支付比例，由醫(yī)?；鹬Ц督o定點醫(yī)療機構。除此以外的其他醫(yī)?；鸾Y算額度，由醫(yī)?；鹪谠露冉Y算和年度清算時按規(guī)定支付。
第三十一條?按照本辦法核定的各定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保基金應付金額，由各類醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。各類醫(yī)?；鹁唧w支付比例，根據該定點醫(yī)藥機構實際發(fā)生醫(yī)藥費用中，各類醫(yī)?；鸶髯灾Ц督痤~與總體支付總額的比值確定，并按照不同支付類別分別核算。其中，應由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付部分，由醫(yī)保經辦機構轉承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構撥付。
第三十二條實際執(zhí)行過程中，對于因貫徹落實國家醫(yī)保業(yè)務編碼或醫(yī)保待遇標準、醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標準等政策調整因素，導致參保人員實際個人負擔比例較往年明顯變化的，醫(yī)保經辦機構可在全市購買總額不變的基礎上，對全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額進行相應調整。
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第七章??監(jiān)督管理
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第三十三條定點醫(yī)療機構嚴格落實醫(yī)療管理的主體責任，按照臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、合理用藥指導原則等，加強對醫(yī)務人員醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)管，建立大型醫(yī)用設備檢查適宜性點評制度，加強處方審核和點評，做好藥品供應保障，完善內部激勵約束機制，促進醫(yī)務人員合理檢查、合理用藥、合理治療，合理使用醫(yī)保基金，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第三十四條?醫(yī)保經辦機構定期向社會公開醫(yī)保基金收入、支出、結余等情況，同時公開各定點醫(yī)藥機構服務人次、總體費用、費用結構、醫(yī)保結算、患者負擔等與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的指標運行數據及同比增長情況，接受社會監(jiān)督。
第三十五條衛(wèi)生健康有關部門、醫(yī)保經辦機構探索建立基于大數據按病種管理的合理用藥評價機制和醫(yī)保用藥審核機制，通過技術篩查和專家評審相結合的方式，加強對定點醫(yī)藥機構用藥行為的監(jiān)管審核。經專家評審確認為不合理處方的，醫(yī)保經辦機構拒付相應的付費點數。
第三十六條醫(yī)保經辦機構會同衛(wèi)生健康有關部門組建醫(yī)保基金結算清單數據質量控制隊伍，對定點醫(yī)療機構數據填報的完整性、規(guī)范性等進行質控，建立數據質量評價管理機制，審核和評估醫(yī)療機構的數據質量，指導推動定點醫(yī)療機構不斷提高數據填報質量。通過日?；伺c專項稽核相結合的方式，重點稽核定點醫(yī)療機構在實施DRG付費、DIP后，可能出現的申報數據不實、高靠分組、分解住院、推諉患者、減少必要服務等行為，將稽核結果與審核結算、協(xié)議考核等工作掛鉤。
第三十七條?醫(yī)保經辦機構根據區(qū)域點數法總額預算管理下多元付費方式特點，細化完善醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)測分析、日常管理和年度考核，并將管理考核結果與質量保證金撥付和年度清算掛鉤。
第三十八條?市區(qū)兩級醫(yī)保局會同有關部門，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督管理，依法依規(guī)嚴肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)?；疬\行風險。可根據點數法總額預算管理特點，組織開展跨區(qū)專項檢查或定點醫(yī)藥機構間聯審互查，促進相互監(jiān)督、良性競爭。
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第八章?附則
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第三十九條?本辦法由市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財政局按照職責分工分別負責解釋。
第四十條?本辦法自2021年10月1日起施行，有效期至2024年3月31日。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準?！妒嗅t(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財政局關于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕19號）及相關配套文件，涉及定點醫(yī)療機構的內容過渡執(zhí)行至2021年9月30日，涉及定點零售藥店的內容過渡執(zhí)行至2021年12月31日。