各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局，各有關(guān)單位：
??? 為進(jìn)一步規(guī)范全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局聯(lián)合制定了《江西省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核分級(jí)管理實(shí)施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中如有問(wèn)題建議，請(qǐng)及時(shí)向我們反映。
江西省醫(yī)療保障局 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
江西省藥品監(jiān)督管理局
2024年4月3日
??? （此件主動(dòng)公開(kāi)）
江西省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核分級(jí)管理實(shí)施方案（試行）
??? 為進(jìn)一步規(guī)范全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法〉〈江西省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法〉的通知》(贛醫(yī)保字〔2023〕25號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。
??? 一、總體要求
??? （一）指導(dǎo)思想
??? 堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，切實(shí)保障參保人員合法權(quán)益，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，增強(qiáng)人民群眾在醫(yī)保醫(yī)藥領(lǐng)域的獲得感、幸福感和安全感。
??? （二）評(píng)級(jí)范圍
??? 除新增納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在納入當(dāng)年（或開(kāi)展考核時(shí)簽訂醫(yī)保協(xié)議不滿一年時(shí)間的）不參評(píng)外，全省范圍內(nèi)已納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，均納入分級(jí)管理評(píng)估范圍。根據(jù)評(píng)定考核得分，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為一星、二星、三星、四星、五星級(jí)以及無(wú)星級(jí)六個(gè)等次，對(duì)新增納入醫(yī)保定點(diǎn)管理或開(kāi)展考核時(shí)簽訂醫(yī)保協(xié)議不滿一年時(shí)間的，按無(wú)星級(jí)管理。
??? （三）基本原則
??? 1.堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)原則。
??? 2.堅(jiān)持日?？己伺c年度考核相結(jié)合原則。
??? 3.堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理原則。
??? 二、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
??? （四）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
??? 4.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行百分制，評(píng)估指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)?；鸸芾硎褂?、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)、醫(yī)保管理服務(wù)五個(gè)方面，類別分為有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無(wú)住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店三個(gè)類別（具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件）。
??? （五）評(píng)估星級(jí)
??? 5.評(píng)估級(jí)別依照評(píng)估得分分為六檔，從低到高依次為無(wú)星級(jí)、一星級(jí)、二星級(jí)、三星級(jí)、四星級(jí)、五星級(jí)。具體包括：
??? 得分在90分及以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)為五星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；
??? 得分在85分（含85分）--90分的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)為四星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；
??? 得分在80分（含80分）--85分的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)為三星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；
??? 得分在70分（含70分）--80分的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)為二星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；
??? 得分在60分（含60分）--70分的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)為一星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；
??? 得分在60分以下的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)為無(wú)星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)星級(jí)管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)管理和屬性無(wú)關(guān)。
??? 三、組織實(shí)施
??? （六）評(píng)估程序
??? 6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自評(píng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按類別，對(duì)照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，并對(duì)自評(píng)結(jié)果進(jìn)行全面復(fù)核，得出自評(píng)得分及自評(píng)級(jí)別。
??? 7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先行自評(píng)，自評(píng)得分及自評(píng)星級(jí)后，將自評(píng)年度考核評(píng)分表、佐證材料等遞交至醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)申報(bào)，未申報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定為無(wú)星級(jí)。
??? 8.醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織開(kāi)展評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料后，及時(shí)組織開(kāi)展評(píng)估。申報(bào)一星級(jí)、二星級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由縣（區(qū)、市）醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織開(kāi)展評(píng)估和星級(jí)評(píng)定工作；申報(bào)三星級(jí)、四星級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織開(kāi)展評(píng)估和星級(jí)評(píng)定工作；申報(bào)五星級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織開(kāi)展評(píng)估和星級(jí)評(píng)定初評(píng)工作，由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織復(fù)核評(píng)估。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自評(píng)結(jié)果與醫(yī)保部門(mén)評(píng)估結(jié)果相差15分以上的，整改到位前暫不給予星級(jí)評(píng)定，待整改到位后由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新按自評(píng)得分和自評(píng)星級(jí)向相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)再次提出申請(qǐng)，根據(jù)情況給予相應(yīng)星級(jí)處理。
??? 9.公示評(píng)估結(jié)果。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分級(jí)評(píng)估結(jié)果，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)通過(guò)官網(wǎng)等渠道統(tǒng)一向社會(huì)進(jìn)行公示，接受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督。
??? 10.公布分級(jí)等次。根據(jù)公示情況，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門(mén)按程序確定本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理結(jié)果，向社會(huì)公布。
??? （七）評(píng)估安排
??? 11.評(píng)估工作分工。各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)公示后定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)星級(jí)情況進(jìn)行備案和監(jiān)督管理，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的具體實(shí)施工作。
??? 12.評(píng)估時(shí)間安排。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)估工作按照年度實(shí)施，評(píng)價(jià)年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上3月底前確認(rèn)評(píng)估結(jié)果。
??? 四、結(jié)果應(yīng)用
??? 13.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。分級(jí)結(jié)果與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹳|(zhì)量保證金留存比例掛鉤。依定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分級(jí)結(jié)果不同，實(shí)行不同的質(zhì)量保證金留存比例。其中：每升高一個(gè)星級(jí)，可降低1個(gè)百分點(diǎn)，即：對(duì)一星級(jí)和無(wú)星級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其質(zhì)量保證金留存比例為10%、二星級(jí)為9%、三星級(jí)為8%、四星級(jí)為7%、五星級(jí)為6%（各地市可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整，原則上質(zhì)量保證金留存比例最低不得低于3%）。
??? 14.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。將分級(jí)結(jié)果與醫(yī)保支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)、特病單議的比例（具體比例由各統(tǒng)籌區(qū)確定）掛鉤，確保與現(xiàn)有醫(yī)保支付方式改革政策相銜接。對(duì)開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依分級(jí)結(jié)果不同，設(shè)置不同的加成系數(shù)管理。其中，每升高一個(gè)星級(jí)，可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)調(diào)增0.1%，即原定系數(shù)×100.1%，以此類推：對(duì)一星級(jí)、二星級(jí)和無(wú)星級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)按原定系數(shù)執(zhí)行；三星級(jí)調(diào)增0.1%；四星級(jí)調(diào)增0.2%；五星級(jí)調(diào)增0.3%。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金結(jié)算清算時(shí)兌現(xiàn)。
??? 15.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的約束。被評(píng)為無(wú)星級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（不含新增不參評(píng)單位），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督促其限期整改，對(duì)拒不整改或整改后經(jīng)復(fù)核仍不達(dá)標(biāo)的，應(yīng)按照《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定中止其醫(yī)保協(xié)議，暫停其醫(yī)保基金結(jié)算，直至終止醫(yī)保協(xié)議；對(duì)整改后達(dá)到一星級(jí)或以上標(biāo)準(zhǔn)的，恢復(fù)其醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
??? 16.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的約束。被評(píng)為無(wú)星級(jí)及未參評(píng)（不含新增不參評(píng)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，增加日常監(jiān)管頻度，實(shí)行多頻次、多方式監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情況的不能評(píng)定五星：行政處罰后整改不到位、暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算、新聞媒體曝光造成不良影響、被投訴后整改不到位等。如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門(mén)處理以及在考核評(píng)價(jià)時(shí)有弄虛作假等行為的，可以降低考核星級(jí)或按無(wú)星級(jí)處理或中止醫(yī)保協(xié)議管理，情節(jié)特別嚴(yán)重（含三“假”欺詐騙保行為）的，終止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??? 17.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的約束。將本實(shí)施方案與《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江西省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法>的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2023〕16號(hào)）評(píng)價(jià)結(jié)果互認(rèn)。對(duì)參與信用評(píng)價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其上年度信用等級(jí)為B以下（不含B級(jí)）的，不能評(píng)定四星及以上；其上年度信用等級(jí)為C以下（不含C級(jí)）的，不能評(píng)定三星及以上；其上年度信用等級(jí)為D的，退出績(jī)效考核分級(jí)管理評(píng)定。對(duì)參與績(jī)效考核分級(jí)管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)定當(dāng)年（或上年，具體參照時(shí)間各地市可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整）定為三星及以下的，其信用等級(jí)不能定為B級(jí)及以上；定為二星及以下的，其信用等級(jí)不能定為C級(jí)及以上。
??? 五、保障措施
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的重要性和復(fù)雜性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，全面落實(shí)全省統(tǒng)一要求，并結(jié)合實(shí)際細(xì)化落實(shí)。
??? （二）強(qiáng)化日常管理。各地要建立健全各項(xiàng)基礎(chǔ)工作臺(tái)賬，強(qiáng)化日常管理數(shù)據(jù)和檢查數(shù)據(jù)歸集。要根據(jù)本辦法及時(shí)調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，定期發(fā)布相關(guān)指標(biāo)情況提示或通報(bào)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控管理。對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改提高。
??? （三）夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。各地要充分發(fā)揮全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)作用，從平臺(tái)采集使用相關(guān)數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)支持客觀評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。要指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)狠抓數(shù)據(jù)報(bào)送質(zhì)量，按要求規(guī)范報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)信息，確保數(shù)據(jù)客觀真實(shí)準(zhǔn)確。
??? （四）推動(dòng)結(jié)果共享。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)健等相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，建立考核信息和結(jié)果部門(mén)共享機(jī)制，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果推送至相關(guān)部門(mén)，不斷拓展考核結(jié)果應(yīng)用范圍。
??? （五）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門(mén)要全程主動(dòng)接受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督，保證評(píng)價(jià)過(guò)程和評(píng)價(jià)結(jié)果的公開(kāi)透明。要堅(jiān)持科學(xué)評(píng)價(jià)，綜合評(píng)價(jià)和專項(xiàng)評(píng)價(jià)、日常考核與年度考核相結(jié)合，避免增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)評(píng)價(jià)辦法的解讀，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展?fàn)I造良好發(fā)展環(huán)境。