??? 為進(jìn)一步深化DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提高醫(yī)保綜合監(jiān)管能力，建立健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提升患者滿意度、獲得感，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價(jià)暫行辦法》等文件精神，為全省醫(yī)保支付方式改革迭代升級先行先試提供經(jīng)驗(yàn)，特制定本實(shí)施方案。
??? 一、總體目標(biāo)
??? 堅(jiān)持以人民健康為中心，不斷深化醫(yī)保支付方式改革，通過整合構(gòu)建“醫(yī)保明責(zé)嚴(yán)管、智慧借力助管、部門協(xié)同聯(lián)管、行業(yè)自律互管、社會(huì)監(jiān)督協(xié)管”的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)綜合監(jiān)管模式，結(jié)合DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式迭代升級，建立月監(jiān)測、季分析、報(bào)告制度，轉(zhuǎn)變基金監(jiān)管理念，推動(dòng)診療行為規(guī)范，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?，堅(jiān)決守好“看病錢”“救命錢”，實(shí)現(xiàn)平均住院日、均次費(fèi)用、人次人頭比、住院費(fèi)用自費(fèi)率等主要監(jiān)測指標(biāo)合理下降，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
??? 二、試點(diǎn)范圍
??? 嘉興市提供住院醫(yī)療服務(wù)，納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 三、試點(diǎn)內(nèi)容
??? 構(gòu)建“醫(yī)保明責(zé)嚴(yán)管、智慧借力助管、部門協(xié)同聯(lián)管、行業(yè)自律互管、社會(huì)監(jiān)督協(xié)管”“五管共治”的監(jiān)管體系，建立月監(jiān)測、季分析、年報(bào)告制度。
??? （一）醫(yī)保明責(zé)嚴(yán)管。以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價(jià)暫行辦法》為依據(jù)，理順醫(yī)保部門內(nèi)部分工，明確工作職責(zé)，通過專項(xiàng)治理“清存量，控增量”，凈化支付環(huán)境。
??? 1.理順職能。針對目前DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)管職能不明、職責(zé)邊界模糊的現(xiàn)狀，理順“支付政策制定、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)?；饟芨丁比?xiàng)職能，明晰醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處和醫(yī)保中心的職責(zé)分工，醫(yī)藥服務(wù)處負(fù)責(zé)DRG點(diǎn)數(shù)付政策制定調(diào)整、執(zhí)行監(jiān)測監(jiān)督和年度考核評估，基金監(jiān)管處負(fù)責(zé)違法違規(guī)行為稽查、違法行為查處、日常行為監(jiān)管，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬脑露葥芨丁⒛甓惹逅?、日常審核、基金稽核等工作。（市局責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心，排名第一為牽頭單位，下同）
??? 2.嚴(yán)查嚴(yán)處。組織第三方機(jī)構(gòu)對2022年DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)情況進(jìn)行抽樣風(fēng)險(xiǎn)評估，市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、民營醫(yī)院和基層醫(yī)院各抽取一家，評估主要存在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。組織全市147家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年度DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)全覆蓋交叉檢查，組成若干個(gè)檢查組，對查實(shí)的違規(guī)病歷依法依規(guī)查處，震懾機(jī)構(gòu)，鍛煉隊(duì)伍。（市局責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心）
??? 3.綜合巡查。加強(qiáng)醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管，完善“一體化監(jiān)管”機(jī)制，將DRG監(jiān)管作為醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管行動(dòng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，統(tǒng)一開展、協(xié)同檢查。將DRG規(guī)則納入常態(tài)化開展小規(guī)模飛檢和市級飛檢內(nèi)容。建立DRG專項(xiàng)整治機(jī)制，分析DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)相關(guān)違規(guī)行為，有針對性的開展專項(xiàng)整治，確保治理取得實(shí)效。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）
??? （二）智慧借力助管。借力省智慧醫(yī)保平臺，以智能審核模塊為基礎(chǔ)，迭代更新規(guī)則庫，將DRG飛行檢查、交叉檢查已確認(rèn)的規(guī)則納入強(qiáng)規(guī)則，實(shí)時(shí)監(jiān)測違規(guī)行為。
??? 1.建立運(yùn)行指標(biāo)體系。根據(jù)DRG運(yùn)行需要，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算病案情況、核心指標(biāo)運(yùn)行情況、次均費(fèi)用、收入結(jié)構(gòu)等多項(xiàng)DRG運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收入、DRG收入、基金支付、病例分布等情況定期通報(bào)，及時(shí)掌握各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類別病組及基金的總體運(yùn)行情況，實(shí)行“陽光支付”，增加透明度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對標(biāo)對表。對接省局智慧專班建設(shè)指標(biāo)體系監(jiān)測模塊，形成報(bào)表。（市局責(zé)任單位：醫(yī)保中心、數(shù)據(jù)專班、醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處）
??? 2.建立分析評估機(jī)制。以季度為周期，利用省智慧醫(yī)保相關(guān)模塊，開展橫向、縱向比較分析，及時(shí)評估DRG付費(fèi)對相關(guān)各方的影響，調(diào)整支付政策。（市局責(zé)任單位：醫(yī)保中心、數(shù)據(jù)專班、醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處）
??? 3.建立病案數(shù)據(jù)篩查機(jī)制。通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，對分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、高套病組等違規(guī)行為進(jìn)行篩查，及時(shí)查處違規(guī)行為。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、數(shù)據(jù)專班、醫(yī)藥服務(wù)處）
??? 4.建立篩查規(guī)則調(diào)整機(jī)制。在對篩查得到的疑似違規(guī)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，及時(shí)調(diào)整篩查規(guī)則，將已經(jīng)確認(rèn)的篩查規(guī)則作為強(qiáng)規(guī)則列入常態(tài)化智能審核庫，將具有爭議的規(guī)則作為一般規(guī)則列入現(xiàn)場檢查庫，將新發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為作為弱規(guī)則列入現(xiàn)場檢查庫。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、數(shù)據(jù)專班、醫(yī)藥服務(wù)處）
??? （三）部門協(xié)同聯(lián)管。壓實(shí)市、縣兩級醫(yī)保部門的共管責(zé)任，壓實(shí)衛(wèi)生健康、財(cái)政、市場監(jiān)管等部門在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹬械穆毮茏饔?，完善部門協(xié)同共管機(jī)制，形成全市“一盤棋”齊抓共管的良好局面。
??? 1.建立部門協(xié)同機(jī)制。聯(lián)合市衛(wèi)健委出臺《關(guān)于建立嘉興市醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的通知》，通過醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制等，聯(lián)合衛(wèi)生健康等部門對涉及診療行為異化等情況，研究細(xì)化完善診療規(guī)范，協(xié)同督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改落實(shí)。（市局責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、辦公室）
??? 2.壓實(shí)縱向監(jiān)管責(zé)任。按照《關(guān)于開展2024年全市醫(yī)療保障年度重點(diǎn)工作季度監(jiān)測工作的通知》，開展市對縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門DRG監(jiān)管能力的監(jiān)測，每季度通報(bào)監(jiān)測情況。（市局責(zé)任單位：辦公室、醫(yī)藥服務(wù)處）
??? 3.聯(lián)合開展履約考核。按照《嘉興市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法（試行）》，聯(lián)合衛(wèi)健、財(cái)政部門開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核。（市局責(zé)任單位：醫(yī)保中心、醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處）
??? 4.嚴(yán)肅違規(guī)責(zé)任追究。進(jìn)一步完善《嘉興市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究辦法（試行）》，將DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為分三個(gè)層次追究公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，引導(dǎo)督促公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)中當(dāng)示范樹標(biāo)桿。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）
??? （四）行業(yè)自律互管。進(jìn)一步完善《嘉興市醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自律管理實(shí)施意見》，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式中的自我管理職能。
??? 1.明確自律管理主體責(zé)任。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自律管理的第一責(zé)任人，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門（以下簡稱醫(yī)保辦）協(xié)助第一責(zé)任人負(fù)責(zé)開展醫(yī)保自律管理工作，其他職能部門、臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人是本部門自律管理的第一責(zé)任人。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）
??? 2.建立健全醫(yī)保自律管理組織機(jī)構(gòu)。二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立與主要管理科室同級別的專職醫(yī)保辦，為醫(yī)保自律管理職能部門，醫(yī)保辦應(yīng)按不低于每150核定床位比1的比例配置專職管理人員，二級以下或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員。機(jī)構(gòu)內(nèi)其他各業(yè)務(wù)科室應(yīng)明確本部門醫(yī)保自律管理人員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保自律日常管理。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）
??? 3.明確醫(yī)保自律管理職責(zé)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦職責(zé)應(yīng)與政府醫(yī)保管理部門職能相適應(yīng)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管等政策貫徹落實(shí)，做好基金使用、審核等工作，明確專兼職崗位職責(zé)。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心）
??? 4.著力提升醫(yī)保辦能力建設(shè)。組織全市縣級以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院長或醫(yī)保辦主任業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過聘請專家和處室專業(yè)人員授課，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)保辦主任在DRG運(yùn)行中的分析能力、監(jiān)管能力，轉(zhuǎn)變理念，提升自律管理的能力水平。（市局責(zé)任單位：辦公室、醫(yī)藥服務(wù)管理處）
??? （五）社會(huì)監(jiān)督協(xié)管。針對群眾反響強(qiáng)烈的重復(fù)出入院、分解住院、外配藥、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等熱點(diǎn)問題，以及對提供醫(yī)療服務(wù)不足或提前出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，以提升參保人政策知曉率為基礎(chǔ)，暢通舉報(bào)投訴渠道，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，形成良好氛圍。
??? 1.實(shí)行政務(wù)熱線輪值機(jī)制。建立《市醫(yī)保局與市信訪局12345政務(wù)熱線聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制》，將DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)相關(guān)問題答復(fù)納入?yún)f(xié)作內(nèi)容，通過政務(wù)熱線及時(shí)受理投訴舉報(bào)，并對醫(yī)保中層干部輪值、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、知識庫完善、信訪化解等進(jìn)行明確和規(guī)范。（市局責(zé)任單位：辦公室、醫(yī)藥服務(wù)處）
??? 2.開通舉報(bào)投訴熱線。開通12393醫(yī)保數(shù)智服務(wù)平臺，全天候接受群眾舉報(bào)投訴。根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法的通知》文件要求，全市各個(gè)轄區(qū)對照權(quán)責(zé)，分別公布本地區(qū)舉報(bào)投訴電話，市局在網(wǎng)站設(shè)立關(guān)投訴舉報(bào)電子信箱，全天候網(wǎng)上受理，并根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，依法開展線索處置，對符合條件的舉報(bào)人給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、辦公室、醫(yī)保中心）
??? 3.聘請社會(huì)監(jiān)督員。面向社會(huì)公開聘任20名醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)療保障服務(wù)、使用醫(yī)療保障基金，以及參保人員享受醫(yī)療保障待遇等進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。（市局責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、辦公室、醫(yī)藥服務(wù)處）
??? （六）月監(jiān)測、季分析、年報(bào)告制度。
??? 結(jié)合“五管共治”監(jiān)管體系，建立月監(jiān)測、季分析、年報(bào)告制度，實(shí)現(xiàn)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)全流程監(jiān)管，確保實(shí)施過程科學(xué)、合理、可控，切實(shí)提升患者就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保監(jiān)管三方滿意度。
??? 1.成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。組長由市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)保分會(huì)主任委員擔(dān)任，成員由三級甲等綜合性醫(yī)院、二級綜合性醫(yī)院、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一名代表組成。成員由市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)保分會(huì)推薦，市醫(yī)保局確定，每年更換調(diào)整。（市局責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、數(shù)據(jù)專班、醫(yī)保中心、基金監(jiān)管處）
??? 2.確定月監(jiān)測、季分析、年報(bào)告清單。由醫(yī)保部門會(huì)同醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組確定月監(jiān)測、季分析、年報(bào)告清單，并按實(shí)際工作需求，及時(shí)擴(kuò)大、調(diào)整清單項(xiàng)目。（市局責(zé)任單位：醫(yī)保中心、數(shù)據(jù)專班、醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處）
??? 3.通報(bào)清單數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組配合醫(yī)保部門及時(shí)、全面、準(zhǔn)確通報(bào)全市醫(yī)?；疬\(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等，促進(jìn)以保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通。（市局責(zé)任單位：數(shù)據(jù)專班、醫(yī)保中心、醫(yī)藥服務(wù)處、基金監(jiān)管處）
??? 四、實(shí)施時(shí)序
??? （一）試點(diǎn)啟動(dòng)階段。（2024年10月份）
??? 梳理現(xiàn)有政策文件，制定實(shí)施方案報(bào)省醫(yī)保局，根據(jù)省醫(yī)保局的批復(fù)，適時(shí)啟動(dòng)試點(diǎn)部署，召開試點(diǎn)動(dòng)員部署會(huì)。
??? （二）試點(diǎn)實(shí)施階段。（2024年10月至11月）
??? 全面實(shí)施試點(diǎn)方案，以問題為導(dǎo)向，本著邊試點(diǎn)邊完善的方法，實(shí)施“五個(gè)一”工作任務(wù)，即：組織一次專項(xiàng)檢查、出臺修訂一批政策文件、每月一次情況通報(bào)、擬訂一張指標(biāo)清單、開展一次專業(yè)培訓(xùn)。
??? （三）提升完善階段。（2024年11月至12月）
??? 根據(jù)實(shí)施情況，總結(jié)試點(diǎn)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，因地制宜調(diào)整完善DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)綜合監(jiān)管的體制機(jī)制和政策文件，形成可推廣復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)做法，形成試點(diǎn)分析報(bào)告報(bào)省醫(yī)保局。
??? 五、保障措施
??? （一）提高站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)綜合監(jiān)管是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革迭代升級的重要內(nèi)容，是深化DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革的重要舉措，對更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц陡軛U，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展，維護(hù)醫(yī)保基金安全，更好地破解百姓看病難、看病貴問題具有重要意義。市局成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，黨組書記、局長任組長，副局長為副組長，各處室、醫(yī)保中心、數(shù)據(jù)專班主要負(fù)責(zé)人為成員，試點(diǎn)工作組設(shè)在醫(yī)藥服務(wù)管理處，由分管局領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)。各縣（市、區(qū)）、各單位要按照本實(shí)施方案要求，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、明確責(zé)任分工、建立健全相應(yīng)工作機(jī)制，確保改革舉措落實(shí)到位。
??? （二）協(xié)同配合，落實(shí)職責(zé)分工。各單位要強(qiáng)化協(xié)同配合，按照職責(zé)分工，培養(yǎng)“醫(yī)保部門稽核隊(duì)伍+第三方機(jī)構(gòu)隊(duì)伍+醫(yī)療專家隊(duì)伍”“三隊(duì)合一”的專業(yè)DRG監(jiān)管隊(duì)伍，穩(wěn)步推進(jìn)落實(shí)各項(xiàng)工作，確保試點(diǎn)取得實(shí)效，切實(shí)提升我市DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)綜合監(jiān)管專業(yè)能力。
??? （三）加強(qiáng)宣傳，接受廣泛監(jiān)督。各單位要準(zhǔn)確解讀DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)綜合監(jiān)管規(guī)則，及時(shí)答疑解惑，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，自覺接受社會(huì)輿論廣泛監(jiān)督，確保參保人員醫(yī)保待遇不受影響，醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管能力得到提升。
??? 六、試點(diǎn)成果
??? （一）理論成果
??? 嘉興市DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)“五管共治”綜合監(jiān)管的實(shí)踐與思考
??? （二）制度成果
??? 1.出臺《嘉興市醫(yī)療保障局強(qiáng)化DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)綜合監(jiān)管試點(diǎn)實(shí)施方案》；
??? 2.修訂《嘉興市醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自律管理實(shí)施意見》；
??? 3.修訂《嘉興市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究辦法（試行）》；
??? 4.出臺《嘉興市醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制》。
??? （三）實(shí)踐成果
??? 1.建立DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)日常監(jiān)測指標(biāo)體系；
??? 2.確定DRG監(jiān)管規(guī)則篩選涉嫌違規(guī)數(shù)據(jù)≥20項(xiàng)；
??? 3.開展全市DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)交叉檢查≥1次；
??? 4.DRG檢查覆蓋率100%；
??? 5.違規(guī)病案處理率100%；
??? 6.完善診療規(guī)范、DRG規(guī)則≥20項(xiàng)。
??? 7.平均住院日、均次費(fèi)用、人次人頭比、住院費(fèi)用自費(fèi)率等主要監(jiān)測指標(biāo)合理下降。
附件1
嘉興市醫(yī)療保障局DRG支付方式改革職責(zé)分工表
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序號
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處室
單位
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總額預(yù)算管理
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DRG管理運(yùn)用
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點(diǎn)數(shù)管理
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醫(yī)?；鸾Y(jié)算
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監(jiān)督管理
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1
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醫(yī)藥服務(wù)處
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1.會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門確定出臺總額預(yù)算增長機(jī)制、年度住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率。
2.根據(jù)醫(yī)保中心的測算情況，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門協(xié)商確定總額預(yù)算調(diào)整方案。
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1.根據(jù)浙江省DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，確定本年度分組方案，提出優(yōu)化建議。
2.確定按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
3.會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門確定疾病分組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)及高低倍率界值。
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1.制定出臺全市統(tǒng)一的DRGs分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)政策。
2.制定出臺基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)、病組點(diǎn)數(shù)、高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)、新技術(shù)和重點(diǎn)學(xué)科傾斜、國談藥、基層傾斜、中醫(yī)傾斜、一老一小、同病同價(jià)、部分高倍率病例補(bǔ)償?shù)日吆陀?jì)算規(guī)則。
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配合醫(yī)保中心做好年度清算相關(guān)工作，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門做好政策支撐，協(xié)調(diào)解決月度預(yù)撥、年終清算中的問題。
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1.建立與財(cái)政、衛(wèi)生健康部門的協(xié)同機(jī)制。
2.強(qiáng)化對縣（市、區(qū)）監(jiān)測督促。
3.審核批準(zhǔn)醫(yī)保中心上報(bào)的DRGs 管理專家?guī)斐蓡T。
4.會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門研究決策醫(yī)保中心上報(bào)的在評審評議中的重大事項(xiàng)。
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2
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基金監(jiān)管處
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1.加強(qiáng)醫(yī)保基金綜合監(jiān)管，完善“一體化監(jiān)管”機(jī)制。
2.建立健全醫(yī)保自律管理組織機(jī)構(gòu)。
3.明確主體責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律管理。
4.嚴(yán)肅違規(guī)責(zé)任追究。
5.開通舉報(bào)投訴熱線。
6.聘請社會(huì)監(jiān)督員，完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。
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|
3
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醫(yī)保中心
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1.協(xié)助確定預(yù)算總額。
2.提出總額預(yù)算調(diào)整建議。
3.落實(shí)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
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1.DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)招標(biāo)采購。
2.在充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，具體負(fù)責(zé)測算疾病分組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)及高低倍率界值，報(bào)醫(yī)藥服務(wù)管理處會(huì)同相關(guān)部門批準(zhǔn)確定后執(zhí)行。
3.確定新增或退出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級等管理信息。
4.明確全市數(shù)據(jù)采集對象、范圍和內(nèi)容，以及其他需要補(bǔ)充采集數(shù)據(jù)的相關(guān)要求。
5.督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求在指定時(shí)間內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單和病案相關(guān)數(shù)據(jù)等，并對病案校驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行審核，對有問題的數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對修正并重傳。
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1.根據(jù)醫(yī)藥服務(wù)處制定出臺的政策和計(jì)算規(guī)則，測算確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)。
2.測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)系數(shù)，出具點(diǎn)數(shù)系數(shù)表向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示。
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1.月度預(yù)付
2.年終清算
3.出具相關(guān)報(bào)告
（1）年終清算報(bào)告
（2）年度基金運(yùn)行分析報(bào)告
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長率、正負(fù)差額統(tǒng)計(jì)報(bào)表
（4）年度、月度撥付報(bào)表
4.病例審核
5.建立與省智慧醫(yī)保項(xiàng)目組DRG分項(xiàng)的溝通反饋機(jī)制。
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1.建立運(yùn)行指標(biāo)監(jiān)測體系。
2.建立基金運(yùn)行分析評估機(jī)制。3.建立違規(guī)行為病案數(shù)據(jù)篩查機(jī)制。
4.建立違規(guī)數(shù)據(jù)篩查規(guī)則調(diào)整機(jī)制。
5.開展醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議履約考核。6.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG運(yùn)行情況定期通報(bào)制度。
7.建立DRGs管理專家?guī)?，評審特殊病例的醫(yī)療合理性、分組合理性等事項(xiàng)，組織開展特病單議評審。
8.開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價(jià)。
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4
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辦公室
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實(shí)行政務(wù)熱線輪值機(jī)制
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5
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數(shù)據(jù)專班
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提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支撐，協(xié)調(diào)省局智慧醫(yī)保專班完善DRG支付模塊
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附件2
嘉興市DRG綜合監(jiān)管指標(biāo)監(jiān)測體系
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序號
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指標(biāo)來源
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監(jiān)測指標(biāo)
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1
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國家
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全統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型及數(shù)量
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2
|
DRG已付費(fèi)和近期準(zhǔn)備付費(fèi)覆蓋的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型及數(shù)量
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|
3
|
DRG入組病例數(shù)
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4
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按DRG結(jié)算人次數(shù)
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5
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按DRG結(jié)算者次均費(fèi)用
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6
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按DRG付費(fèi)基金支付金額
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7
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費(fèi)用占比
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8
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人次占比
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9
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醫(yī)保支付住院費(fèi)用增長率
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10
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住院醫(yī)療總費(fèi)用增速
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11
|
個(gè)人自負(fù)比例
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12
|
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比
|
|
13
|
省級
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主要診斷選擇錯(cuò)誤率
|
|
14
|
主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤率
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|
15
|
診斷或手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤率
|
|
16
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例覆蓋DRG組數(shù)
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|
17
|
病例組合指數(shù)值（CMI值）
|
|
18
|
住院服務(wù)人頭數(shù)
|
|
19
|
人次人頭比
|
|
20
|
低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率
|
|
21
|
時(shí)間消耗指數(shù)
|
|
22
|
平均住院日
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23
|
門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用比例
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|
24
|
耗材消耗指數(shù)（手術(shù)、操作組）
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|
25
|
參保人員個(gè)人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在 15%以內(nèi)
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|
26
|
藥品消耗指數(shù)
|
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27
|
三四級手術(shù)占比
|
|
28
|
CMI標(biāo)化的住院次均費(fèi)用
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|
29
|
市級
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參保人自費(fèi)結(jié)算或中心報(bào)銷比例
|
|
30
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白病組占比
|
|
31
|
自費(fèi)項(xiàng)目整體納入醫(yī)保結(jié)算
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|
32
|
分解住院
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33
|
15日返住
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34
|
床日與DRG交替撥付比例
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35
|
低標(biāo)入院
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|
36
|
高套點(diǎn)數(shù)
|
|
37
|
住院費(fèi)用分解至藥店
|
|
38
|
住院費(fèi)用分解至門診
|
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39
|
串換收費(fèi)
|
|
40
|
重復(fù)收費(fèi)
|
|
41
|
分解收費(fèi)
|
|
42
|
超頻次收費(fèi)
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附件3
嘉興市DRG月監(jiān)測、季分析、年報(bào)告清單
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序號
|
分類
|
類別
|
項(xiàng)目
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1
|
月監(jiān)測
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基金運(yùn)行情況
|
醫(yī)療費(fèi)用同比增長率
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|
2
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)月?lián)芨恫铑~
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|
3
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病例分組效能
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病例數(shù)
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|
4
|
入組病例數(shù)
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|
5
|
ADRG組數(shù)
|
|
6
|
DRG組數(shù)
|
|
7
|
變異系數(shù)CV值
|
|
8
|
總體方差減少系數(shù)RIV值
|
|
9
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病案填報(bào)質(zhì)量
|
主要診斷選擇錯(cuò)誤率
|
|
10
|
主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤率
|
|
11
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單上傳率
|
|
12
|
診斷或手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤率
|
|
13
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白病組占比
|
|
14
|
季分析
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基金運(yùn)行分析
|
參保人自費(fèi)結(jié)算或中心報(bào)銷比例
|
|
15
|
基金分項(xiàng)支出
|
|
16
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布
|
|
17
|
特病單議分析
|
|
18
|
疾病譜分析
|
|
19
|
涉嫌違規(guī)分析
|
分解住院
|
|
20
|
15日返住
|
|
21
|
低標(biāo)入院
|
|
22
|
高套點(diǎn)數(shù)
|
|
23
|
住院費(fèi)用分解至藥店
|
|
24
|
住院費(fèi)用分解至門診
|
|
25
|
串換收費(fèi)
|
|
26
|
重復(fù)收費(fèi)
|
|
27
|
分解收費(fèi)
|
|
28
|
超頻次收費(fèi)
|
|
29
|
年報(bào)告
|
DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年度清算報(bào)告
|
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30
|
DRG年度基金運(yùn)行分析報(bào)告（市及各縣（市、區(qū)）各一份）
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