??? 按病種分值付費（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）是我國原創(chuàng)的、利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的醫(yī)保支付管理體系，適用于醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)一般住院費用的支付結(jié)算。目前已經(jīng)形成了大數(shù)據(jù)全方位應(yīng)用、區(qū)域總額預(yù)算管理、病種組合、分值測定、點值計算、結(jié)算清算和監(jiān)管考核等一整套技術(shù)規(guī)范。其中，最體現(xiàn)付費方式特征的是病種組合。
??? DIP病種組合基于“隨機”與“均值”的經(jīng)濟學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，使用真實世界的海量病案和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，按照“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將住院病例聚類成組。各病組分別反映各自疾病診斷與治療方式的一般規(guī)律，匯集形成病種庫。病種庫包含各病種的主要診斷代碼、主要診斷名稱、主要操作代碼、主要操作名稱、相關(guān)操作代碼、相關(guān)操作名稱等信息，并按照基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源的范圍不同，分為國家病種庫、地方病種庫。
??? 2020年10月，DIP國家試點伊始，就發(fā)布了DIP國家病種庫（1.0版）及技術(shù)規(guī)范。隨著三年歷史數(shù)據(jù)動態(tài)變化、改革擴面帶來的數(shù)據(jù)來源擴大、數(shù)據(jù)治理帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，醫(yī)保編碼版本升級，加上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進行更新。同時，針對臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，對同時出現(xiàn)一個以上相關(guān)手術(shù)操作且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的，這類病例則單獨成組。經(jīng)過大量的實地調(diào)研、專題研討、征求意見、臨床論證、模擬測試等工作，形成了DIP病種庫2.0版（以下簡稱2.0版病種庫）。
??? DIP病種組合原則和病種構(gòu)成
??? 與1.0版病種庫相比，2.0版病種庫的基本成組邏輯和規(guī)則不變，病種仍然分為“核心病種”和“綜合病種”。
??? DIP病種組合原則
??? DIP病種組合遵循數(shù)據(jù)驅(qū)動、標準先行，基于客觀、科學(xué)聚類、公開透明、易于比較等原則。
??? DIP病種組合邏輯，按照“診斷+操作”的組合方式將真實、全量歷史醫(yī)保結(jié)算清單或病案數(shù)據(jù)聚類形成病種，同一診斷下以不同的操作形成不同的組別，精準反映某個病種組合的疾病嚴重程度、資源消耗水平以及臨床行為特征，在此基礎(chǔ)上，按照病例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種、綜合病種，進而以病種作為付費單元，具有“一診斷、一操作、一病種”及組內(nèi)醫(yī)療資源消耗差異較小等特點（見圖1）。
圖1 DIP病種成組示意
??? 病種構(gòu)成
??? 一是核心病種。核心病種是基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的診斷及治療方式，使用歷史病案的醫(yī)保疾病診斷代碼和手術(shù)操作代碼（2.0版），按照“主要疾病診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”的規(guī)則聚類組合形成的病種。對形成的病種組合按照覆蓋病例數(shù)從高到低排序，病例數(shù)達到臨界值（115例）以上的病種，形成核心病種庫，成為DIP結(jié)算的主要付費單元（見表1）。
表1 核心病種組合示例
??? 二是綜合病種。綜合病種是指按照“主要疾病診斷+主要手術(shù)操作的具體屬性”聚類形成的病種，依據(jù)治療方式的具體屬性聚類成組，即將歷史數(shù)據(jù)窮舉聚類形成的病種組合中，病例數(shù)在臨界值以下的病種覆蓋病例數(shù)較少，需再次進行收斂，作為核心病種付費單元的補充（見表2）。
表2 綜合病種組合示例
??? 三是病例數(shù)臨界值。設(shè)置病例數(shù)臨界值，用于區(qū)分核心病種與綜合病種。病例數(shù)臨界值的確定可結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，在如下方法中選擇：一種是設(shè)定固定值，如15例為臨界值；另一種是結(jié)合當(dāng)?shù)夭±龜?shù)據(jù)的規(guī)模進行測算，以達到臨界值以上的病例數(shù)能覆蓋一定比例（如大于等于90%）來設(shè)定。
??? 病種庫是體現(xiàn)DIP優(yōu)勢的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)
??? DIP基本特征和優(yōu)勢體現(xiàn)在契合臨床實際，按規(guī)則自動聚類成組，透明易懂；可比較，易管理。具體包括以下五點：
????一是基于臨床客觀實際分別成組，體現(xiàn)臨床行為特征和資源消耗差異。
??? 二是成組規(guī)則簡明易懂，公開透明。醫(yī)療機構(gòu)更易于接受，管理單元更加精細、精準。
??? 三是病種分值既基于歷史數(shù)據(jù)，又基于標準臨床路徑、醫(yī)療機構(gòu)收治疾病難易程度、臨床行為規(guī)范程度等。正向輔助目錄和負向輔助目錄對病種分值進行雙向校正，形成病種間科學(xué)、合理的比價關(guān)系。
??? 四是由于按臨床實際聚類成組，運用新藥品、新技術(shù)的病例可以單獨成組，形成支付標準，對醫(yī)學(xué)發(fā)展有正向激勵作用。
??? 五是按病種精細確定支付標準，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動降本增效的積極性，有利于遏制醫(yī)藥費用的過快、不合理增長；也是病種真實成本的發(fā)現(xiàn)機制。
??? 病種庫調(diào)整的主要內(nèi)容和意義?
??? 病種庫調(diào)整的內(nèi)容及途徑
??? 2.0版病種庫優(yōu)化的內(nèi)容和途徑包括以下四點：
??? 一是基于更大范圍、更新的歷史數(shù)據(jù)聚類。采用2020年以來91個統(tǒng)籌地區(qū)的4787萬份病例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采集范圍擴大，進一步提升分組的穩(wěn)定性和科學(xué)性。
??? 二是基于地方改革中對新增病種的反饋。針對臨床反映的1.0版病種庫中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，2.0版病種庫根據(jù)實際數(shù)據(jù)增補了對應(yīng)病種（見表3、表4），分組更加精細，覆蓋更加全面。
??? 三是成組規(guī)則優(yōu)化。相較于1.0版病種庫，2.0版病種庫成組規(guī)則有兩方面的變化。一方面是對手術(shù)操作的界定。1.0版病種庫是基于歷史病案首頁數(shù)據(jù)進行聚類組合，病案首頁無主要手術(shù)標記，因此，1.0版病種庫是對所有手術(shù)操作的組合聚類。2020年4月24日發(fā)布的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》明確了主要手術(shù)操作的定義，在2.0版病種庫中，采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”進行聚合。以疾病診斷為“O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩”的病種為例，1.0版病種庫中，所有手術(shù)操作未做明顯區(qū)分（見表5）；2.0版病種庫中，明確了主要手術(shù)操作（見表6），入組邏輯更明確，病種組合更清晰。另一方面是依據(jù)資源消耗對相關(guān)手術(shù)操作進行遴選。針對臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，2.0版病種庫形成過程中，在對診斷+手術(shù)操作進行“隨機”組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，即考慮相關(guān)手術(shù)操作是否作為分組依據(jù)，對同時出現(xiàn)一個及以上相關(guān)手術(shù)操作且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的病例單獨成組。以前壁急性透壁性心肌梗死為例，資源消耗及成組見表7。
??? 四是征求臨床意見，通過臨床論證調(diào)整。各級病種庫形成中都經(jīng)過與臨床專家溝通論證。
表5 1.0版病種庫中經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩相關(guān)分組
表6 2.0版病種庫中經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩相關(guān)分組
表7 相關(guān)操作對資源消耗的影響
??? 病種庫調(diào)整是科學(xué)支付的內(nèi)在要求
??? 一是疾病譜變化。三年歷史數(shù)據(jù)有了動態(tài)變化，且改革擴面帶來的數(shù)據(jù)來源擴大，聚類形成的病種有所更新。
??? 二是三年歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯改善，病種庫質(zhì)量更高。
??? 三是醫(yī)療技術(shù)進步，腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療操作等近幾年新出現(xiàn)的操作，需在病種庫體現(xiàn)。
??? 四是更精準體現(xiàn)臨床手術(shù)的多樣性、復(fù)雜性，增加“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”組。即把資源消耗量達到該病例原費用10%以上的相關(guān)操作的病例，單獨成組。
??? 五是醫(yī)保編碼升級。1.0版病種庫用的是醫(yī)保編碼1.0版。2021年，國家醫(yī)保編碼升級成2.0版，病種庫需要同步調(diào)整。
??? 2.0版病種庫核心病種結(jié)構(gòu)與分層分析
??? 2.0版病種庫包含國家核心病種9520組，其中保守治療組3209組、相關(guān)手術(shù)操作組6311組，相關(guān)手術(shù)操作組中又分為僅包含“主要操作”的5211組和包含“主要操作+相關(guān)操作”的1100組（見表8）。
表8 2.0版病種庫按操作數(shù)量分類
??? 按照ICD-10疾病診斷醫(yī)保2.0版編碼層次結(jié)構(gòu)分析比對，2.0版病種庫共覆蓋疾病診斷20章、218節(jié)、1133類目、3332亞目；病例數(shù)較為集中的章節(jié)有泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ㄖ饕\斷代碼N00-N99）、腫瘤（主要診斷代碼C00-D48）、消化系統(tǒng)疾?。ㄖ饕\斷代碼K00-K93）等（示例見表9）。
表9 2.0版病種庫疾病覆蓋情況
??? 病種庫及應(yīng)用
??? DIP病種庫及應(yīng)用框架如圖2。
圖2 病種庫及應(yīng)用框架
??? 主目錄反映的是疾病的共性特征，但由于患者個體特征和醫(yī)療行為本身的差異性，主目錄有時候并不能精準評估、如實反映醫(yī)療服務(wù)行為的實際價值?？赡軙霈F(xiàn)熟悉規(guī)則的醫(yī)療機構(gòu)采取有針對性的方式來爭取利益最大化的現(xiàn)象，包括交叉互補、組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險選擇、分解住院、抑制需求等，最終使得醫(yī)保支付難以取得預(yù)期成效。因此，在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立反映疾病嚴重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個性特征的輔助目錄。
??? 輔助目錄分為疾病嚴重程度輔助目錄庫和違規(guī)行為輔助目錄庫兩類，對分值進行正向和反向矯正，進而實現(xiàn)精準支付。用“獎懲分明”的分值調(diào)校，促進病種目錄制定與醫(yī)療行為良性發(fā)展、雙向奔赴。
??? 在支付標準方面，DIP病種庫通過明確病種，再基于病種資源消耗為每一個病種組合確定了對應(yīng)的分值。在DIP病種庫、分值、點值的基礎(chǔ)上，形成可用于對定點醫(yī)療機構(gòu)進行支付的醫(yī)保費用形成病種支付標準，每一個病種組合均有對應(yīng)的病種（平均）支付標準。同時兼顧不同醫(yī)療機構(gòu)的定位、收治患者復(fù)雜程度、醫(yī)療行為規(guī)范程度等個性差異，實現(xiàn)按各醫(yī)療機構(gòu)的客觀實際進行合理支付。
??? 病種庫是DIP付費技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。2.0版病種庫滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級等客觀要求，也更好地契合了醫(yī)療技術(shù)進步及臨床行為的復(fù)雜性。本次國家病種庫的更新升級，也將更好地發(fā)揮對地方病種庫建設(shè)的規(guī)范、指導(dǎo)作用。
??? 未來，隨著一些客觀因素變化以及支付制度體系研究的不斷深化，按病種分值（DIP）付費病種庫將及時調(diào)整、優(yōu)化，進行必要的更新升級。這是構(gòu)建管用高效的醫(yī)保支付機制，探索中國式、現(xiàn)代化按病種付費方式，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展治理，患者受益的重要技術(shù)路徑。