??? 為進一步推進我市基本醫(yī)療保險支付方式改革，完善門診醫(yī)療費用結算管理，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出結構，結合本市實際，市醫(yī)療保障局擬定了《關于實施基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金總額預算管理的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見，時間2024年8月9日-8月19日共7個工作日，公眾可在8月19日前提出反饋意見。
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附件：關于實施基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金總額預算管理的通知（征求意見稿）
荊門市醫(yī)療保障局辦公室
? 2024年8月9日
關于實施基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金
總額預算管理的通知
（征求意見稿）
??? 為進一步推進我市基本醫(yī)療保險支付方式改革，完善門診醫(yī)療費用結算管理，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出結構，防止門診和住院醫(yī)?；鹬С鱿嗷D占，更好保障參保人員各項醫(yī)保待遇，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）、《荊門市基本醫(yī)療保險實施辦法（修訂）》（荊政辦發(fā)〔2024〕19號）等文件精神，結合我市實際，決定在全市實施基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金總額預算管理，現(xiàn)將有關事項通知如下。
一、適用范圍
??? 門診統(tǒng)籌基金總額預算實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一核算，適用于全市轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金（包括普通門診、慢特病門診，不含特藥門診等）的結算。各縣市區(qū)參保人員在縣域外、荊門市域內(nèi)醫(yī)藥機構發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用按所在地醫(yī)保年度清算標準（年度結算系數(shù)）結算。荊門市區(qū)（含縣市區(qū)）統(tǒng)一核算職工和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度清算標準。
二、年度總額預算
（一）按險種和就診類別實施總額預算。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診、慢特病門診分別按自然年度實行預算管理，基金互不擠占，分開結算。
（二）年度預算總額的確定。各縣（市、區(qū)）根據(jù)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年基金收入預算（年終清算時按實際收入計算）、上年度門診統(tǒng)籌基金支出占比等情況確定年度職工、居民醫(yī)保門診醫(yī)療費用預算總額標準。
計算公式：
1、職工醫(yī)保：
普通門診統(tǒng)籌基金支出預算總額＝當年基金收入預算×普通門診統(tǒng)籌基金支出占比；
慢特病門診統(tǒng)籌基金支出預算總額＝當年基金收入預算×慢特病門診統(tǒng)籌基金支出占比。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
普通門診統(tǒng)籌基金支出預算總額＝當年基金收入預算×普通門診統(tǒng)籌基金支出占比。
慢特病門診基金支出預算總額＝當年基金收入預算×慢特病門診統(tǒng)籌基金支出占比。
門診統(tǒng)籌基金支出占比原則上全市統(tǒng)一，各縣（市、區(qū)）可根據(jù)實際適當調整（上下浮動不超過10％），并于每年3月底前將調整后標準報荊門市醫(yī)療保障局。
三、月預結算
??? 各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構按月與各定點醫(yī)藥機構進行月預結算，月預結算按定點醫(yī)藥機構當月普通門診、慢特病門診發(fā)生費用撥付，但不超過其上年度普通門診、慢特病門診平均月清算金額（即年度清算總額／12個月）。新增定點醫(yī)藥機構按月?lián)崜芨丁?
四、年度清算
??? 各縣（市、區(qū)）于每年3月完成上年度門診統(tǒng)籌基金年度清算，并按以下規(guī)則與定點醫(yī)藥機構清算（年度實際發(fā)生門診費用應扣除監(jiān)測公布的異常藥品的費用、稽核扣回的違法違規(guī)費用，國談藥單獨支付政策藥品費用不納入門診總額預算管理，年終清算時按實結算）：
（一）職工醫(yī)保
1、普通門診：定點醫(yī)藥機構年度普通門診統(tǒng)籌清算費用＝定點醫(yī)藥機構本年度普通門診統(tǒng)籌發(fā)生費用×年度結算系數(shù)（按醫(yī)藥機構所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結算系數(shù)大于1．05時，按1．05計算）。
年度結算系數(shù)＝（年度職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金預算總額－異地就醫(yī)等非總額預算支出）÷本年度總額預算醫(yī)藥機構普通門診統(tǒng)籌實際發(fā)生費用總額
2、慢特病門診：定點醫(yī)藥機構年度慢特病門診統(tǒng)籌清算費用＝定點醫(yī)藥機構本年度慢特病門診統(tǒng)籌發(fā)生金額×年度結算系數(shù)（按醫(yī)藥機構所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結算系數(shù)大于1．05時，按1．05計算）。
年度結算系數(shù)＝（年度職工醫(yī)保慢特病門診統(tǒng)籌基金預算總額－異地就醫(yī)等非總額預算支出）÷本年度總額預算醫(yī)藥機構慢特病門診統(tǒng)籌實際發(fā)生費用總額。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1、普通門診：定點醫(yī)藥機構年度普通門診統(tǒng)籌清算費用＝定點醫(yī)藥機構本年度普通門診統(tǒng)籌發(fā)生費用×年度結算系數(shù)（按醫(yī)藥機構所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結算系數(shù)大于1．05時，按1．05計算）。
年度結算系數(shù)＝（年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金預算總額－異地就醫(yī)等非總額預算支出）÷本年度總額預算醫(yī)藥機構普通門診統(tǒng)籌實際發(fā)生費用總額。
2、慢特病門診：定點醫(yī)藥機構年度慢特病門診統(tǒng)籌清算費用＝定點醫(yī)藥機構本年度慢特病門診統(tǒng)籌發(fā)生金額×年度結算系數(shù)（按醫(yī)藥機構所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結算系數(shù)大于1．05時，按1．05計算）。
年度結算系數(shù)＝（年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病門診統(tǒng)籌基金預算總額－異地就醫(yī)等非總額預算支出）÷本年度總額預算醫(yī)藥機構慢特病門診統(tǒng)籌實際發(fā)生費用總額。
五、保障措施
上述門診統(tǒng)籌基金總額預算管理，2024年度先行實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌總額控制預算管理，2025年啟動職工醫(yī)保慢特病門診統(tǒng)籌總額控制預算管理、居民普通門診統(tǒng)籌、居民慢特病門診總額控制預算管理。
（一）落實費用結算
各縣（市、區(qū)）要認真落實總額預算管理，按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構劃撥費用，按月預留10%服務質量保證金，年終考核后根據(jù)考核結果進行返還。嚴格落實年度清算，每年要將總額預算情況、執(zhí)行情況及年度清算結果向定點醫(yī)藥機構進行通報。
（二）實行動態(tài)分析
各縣（市、區(qū)）應對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構門診醫(yī)療費結算數(shù)據(jù)變化情況進行實時監(jiān)測，建立動態(tài)預警分析機制，原則上每季度對定點醫(yī)藥機構門診醫(yī)療費用進行統(tǒng)計分析，定點醫(yī)藥機構統(tǒng)籌發(fā)生費用異常增長的，要求開展自查并說明情況，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行核查，必要時按照醫(yī)保服務協(xié)議給予暫停醫(yī)保費用撥付等處理。
（三）加強日?；?
各縣（市、區(qū)）應將門診醫(yī)療費管理納入年度稽核計劃，實行全覆蓋檢查。通過智能審核系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查、大數(shù)據(jù)比對等方式對定點醫(yī)藥機構門診服務情況進行稽核，加大對虛假購藥、倒賣藥品、串換項目及違規(guī)售藥（無處方售藥、超量售藥、超適應癥售藥）等問題檢查力度，維護基金安全和參保人員利益。
（四）嚴格違規(guī)處理
各縣（市、區(qū)）對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)違約行為的，要嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定、醫(yī)保服務協(xié)議約定予以處理，按照違規(guī)違約情形予以暫停醫(yī)保費用撥付、追回違規(guī)費用、要求乙方支付違約金、中止醫(yī)保服務協(xié)議等相應處理，涉及欺詐騙保的由屬地醫(yī)保部門進行處理，涉及違法的移交司法部門依法處理。