??? 渦陽縣醫(yī)保局針對醫(yī)保工作中意外傷害責(zé)任認定工作難度大、涉及面廣、個別案情復(fù)雜的實際情況，聯(lián)合中國人民保險渦陽支公司，探索創(chuàng)新意外傷害工作方法，確保群眾利益得到維護，醫(yī)?；鸩皇軗p失。
??? 把好備案關(guān)，強化政策宣導(dǎo)。建立意外傷害報備案制度，該縣醫(yī)保部門依托定點醫(yī)療機構(gòu)加強對參保群眾關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害政策的宣傳引導(dǎo)。參保居民發(fā)生意外傷害事故后，患者（或家屬）需48小時內(nèi)到醫(yī)保窗口備案，填寫城鄉(xiāng)居民意外備案核查表。首診醫(yī)生要核實身份，真實詳盡地記錄醫(yī)療文書并明確標注意外傷害原因。對于未嚴格執(zhí)行協(xié)議違規(guī)進行結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，堅決追回流失資金并進行處理。
??? 把好認定關(guān)，明確責(zé)任劃分。縣醫(yī)保部門與保險公司派駐人員及時到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場詢問記錄、病歷查閱、走訪調(diào)查等方式進行核實。同時將核實結(jié)果報告及時反饋給醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)收到核實報告后，對符合補償范圍的參?；颊咴诔鲈簳r辦理補償手續(xù)。同時嚴謹核查意外傷害事件是否存在第三方責(zé)任。對諸如打架斗毆、自殺自殘、吸毒酗酒、交通事故、醫(yī)療事故、工傷等因素導(dǎo)致的非醫(yī)保報銷項目費用，嚴格執(zhí)行拒付原則。
??? 針對醫(yī)療費用金額大、病案記錄與實際描述不符、難定責(zé)的復(fù)雜案例，渦陽縣醫(yī)保部門聯(lián)合保險公司成立外傷調(diào)查小組，進行細致走訪核查。2024年以來，共現(xiàn)場調(diào)查52人次，其中異地核查12人次，查處不符合醫(yī)保報銷政策的案例8起，涉及金額37萬元。此外，針對復(fù)雜傷情病例，不定期組織專家會商討論決定，同時深化醫(yī)保、商保部門的數(shù)據(jù)共享合作，實現(xiàn)全流程、可追溯的無縫隙監(jiān)管，對意外傷害已付、拒付信息全流程信息歸檔。
??? 把好公示關(guān)，確保公正透明。將意外補償信息進行公布，主動接受社會監(jiān)督，以群眾視角再添一道防線。對于舉報違規(guī)報銷經(jīng)查屬實的，按查實金額進行比例獎勵，最低獎勵500元。經(jīng)查實套取醫(yī)?；鸬模雌墼p騙保進行處理，真正做到違規(guī)醫(yī)保資金一分不流失，參保群眾應(yīng)享受的補償待遇一分不減少。
??? 渦陽縣通過醫(yī)保、商保部門密切協(xié)作，嚴把“三關(guān)”，取得實效。2024年以來，共受理意外傷害案件7380起，賠償符合政策報銷6398人次，基金支出2336萬元，同比減少8.6%。拒賠984卷，拒賠意外傷害醫(yī)療費共計1173.24萬元。（