??? 為了加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅決管好守好人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，木壘縣醫(yī)保局制定了《木壘縣醫(yī)療保障局2024年醫(yī)?；饘ｍ棛z查工作方案》，近日，采取分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊、抽調(diào)專人、聘請第三方等形式組成專班對全縣26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和27家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行專項檢查。
??? 此次專項檢查為期60天，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、資料核實(shí)等方式進(jìn)行，提取住院病人結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)和門診統(tǒng)籌醫(yī)保報銷結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，突出大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，做到篩查疑似違規(guī)問題與現(xiàn)場核查相結(jié)合，數(shù)據(jù)比對與證據(jù)材料印證相結(jié)合，確保檢查取得實(shí)效。
??? 此次檢查聚焦基金監(jiān)管的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，以“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為為著力點(diǎn)，圍繞四個方面開展檢查：聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品、進(jìn)銷存系統(tǒng)、是否有串換藥品、有無虛增藥品價格等欺詐騙保行為；聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，重點(diǎn)查處欺詐騙保問題；聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在集采平臺采購全部所需藥品耗材；聚焦職工醫(yī)保門診共濟(jì)、異地就醫(yī)等領(lǐng)域，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。開展對全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及參保人員的監(jiān)管工作，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)53家，覆蓋率100%，暫停醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)3家，公開曝光、約談46家，拒付、追回違規(guī)醫(yī)?；?2.92萬元。
??? 木壘縣醫(yī)保局探索建立嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，完善社會公開方式方法，推動將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，完善“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)誠信檔案建設(shè)；建立健全聯(lián)合懲戒制度，對失信行為及時記錄在信用檔案，強(qiáng)化懲戒威懾力。在全縣共聘請醫(yī)療保障社會監(jiān)督員5名，聯(lián)系人大代表、政協(xié)委員和第三方參與日常監(jiān)督管理，以多方面、多角度的有效措施，扎實(shí)做好醫(yī)保基金監(jiān)督監(jiān)管工作。