??? 近年來，外傷報銷案例在醫(yī)保報銷中比重逐年增加，且不乏類似上述復(fù)雜的情況出現(xiàn)。南豐縣醫(yī)保局不斷創(chuàng)新工作方法，以“一巡一查”把好基金支出關(guān)。一是通過開展外傷駐院巡查，第一時間了解外傷經(jīng)過并做好相關(guān)筆錄的方式，獲取第一手資料，為后續(xù)的調(diào)查提供基礎(chǔ)；二是開展實地調(diào)查，走訪外傷患者受傷的相關(guān)人員，記錄受傷經(jīng)過；三是對患者就診的病歷資料嚴(yán)格審查，查看是否存在疑點，并將意外傷害零星報銷信息與交通事故報案數(shù)據(jù)比對，核實是否存在第三方責(zé)任。
??? 參保人員揭某某，2023年在工地干活時受傷，其在轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療時，隱瞞實際情況，騙取了上級醫(yī)院直接結(jié)算。
??? 2024年7月，其前往上級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，相關(guān)費用未進(jìn)行直接結(jié)算。零星報銷審核過程中，審核人員發(fā)現(xiàn)可能存在第三方責(zé)任，并展開調(diào)查。最后發(fā)現(xiàn)該費用不屬醫(yī)保支付范圍，于是將申請材料退回參保人，并依法將其前次直接結(jié)算的醫(yī)保基金予以追回。
??? 截至2024年8月底，南豐縣醫(yī)保局共受理231例意外傷害零星報銷，總費用345.66萬元，醫(yī)保基金支出184萬元。通過不斷創(chuàng)新外傷調(diào)查工作方式，南豐縣醫(yī)保局在日常意外傷害審核中成功攔截多起不合規(guī)的意外傷害醫(yī)療費用報銷，并拒賠755例涉及第三方責(zé)任或工傷保險責(zé)任的報銷申請。
??? 下一步，南豐縣醫(yī)保局將與保險公司、公安等部門建立緊密合作關(guān)系，協(xié)同保障患者權(quán)益，開展全流程監(jiān)管，提高調(diào)查質(zhì)量，有效保障該縣醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。