2023年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用DIP結(jié)算工作現(xiàn)已完成，根據(jù)工作需要，現(xiàn)公示如下數(shù)據(jù)：
??? 一、2023年度全市共有132家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病人，100%納入DIP結(jié)算。病種目錄分值按照《關(guān)于統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省按病種分值付費(fèi)目錄（2024年版）的通知》（遼醫(yī)保[2024]7號(hào)）執(zhí)行。
??? 二、2023年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算病例總數(shù)335575人次，統(tǒng)籌基金申報(bào)額162597.16萬元，按照年度預(yù)算結(jié)合實(shí)際申報(bào)額，2023年度年終結(jié)算統(tǒng)籌基金應(yīng)支付146783.25萬元，占申報(bào)額的90.27%；確定按DIP支付333802人次，占全部出院病例的99.47%，符合不少于90%的標(biāo)準(zhǔn)要求。
??? 三、按照《遼寧省按病種分值付費(fèi)病種目錄（2024年版）》統(tǒng)一執(zhí)行，其中國家核心病種3630（含基層病種179種）、本地核心病種405種（含基層病種22種）、綜合病種1047種；依據(jù)省目錄生成規(guī)則進(jìn)行入組，一是完全匹配入組核心病種。將主要診斷亞目+全部手術(shù)操作編碼與目錄庫進(jìn)行匹配，如果完全一致則入組該一致病種；二是部分匹配入組核心病種。在主要診斷亞目不變的情況下，優(yōu)先考慮主手術(shù)，其次匹配手術(shù)操作數(shù)量最多的病種，在手術(shù)操作數(shù)量一致，考慮費(fèi)用相近的原則進(jìn)行分組。三是匹配綜合病種（省提供手術(shù)屬性表）。無法入組核心病種的，進(jìn)行綜合病種入組；根據(jù)手術(shù)操作診療信息是否存在被認(rèn)定的手術(shù)操區(qū)分為保守治療與手術(shù)操作治療兩類，若病例未填報(bào)手術(shù)操作則會(huì)入組保守治療病種。根據(jù)DIP技術(shù)規(guī)范，一般是以ICD-10的第一位進(jìn)行入組。若病例填報(bào)手術(shù)操作信息，則以主要手術(shù)操作的手術(shù)類型來定義病例手術(shù)操作類型。
??? 綜上，我市納入年終清算病例中304344例入組3337個(gè)核心病種（其中42915例入組181個(gè)基層病種）、18150例入組907個(gè)綜合病種，精神床日病種3867例，康復(fù)床日病種2009例，另外，按項(xiàng)目付費(fèi)日間高值藥287例、新冠肺炎2018例，特例單議新技術(shù)病例112例，其余未入組540例（經(jīng)專家評(píng)審其中3例不符合標(biāo)準(zhǔn)不予結(jié)算，其余未入組病例單獨(dú)計(jì)算分值結(jié)算）；整體病例入組率達(dá)（不含按項(xiàng)目、特例單議、未入組病例）99.11%；核心病種入組達(dá)91.86%。
??? 四、相關(guān)系數(shù)應(yīng)用
??? （一）機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)為1，以其他各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種年度次均費(fèi)用與三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種年度次均費(fèi)用比值生成，同時(shí)，綜合考慮近三年機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)權(quán)重，各機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)為（三級(jí)，二級(jí)，一級(jí)及以下），一是綜合機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)為1:0.7:0.5、二是康復(fù)床日機(jī)構(gòu)等級(jí)數(shù)為1:1:0.5、三是精神床日機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)為1:0.8:0.8。
??? （二）CMI系數(shù)（代表醫(yī)院治療難易程度，公式：CMI=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心病種總分值/核心病種總例數(shù)/1000）。CMI≥1時(shí)，加成0.1%，每增加0.1，多加0.1%，最高0.5%；CMI小于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值的，扣減0.1%，每少0.1，多扣0.1%，最多扣減0.5%。
??? （三）重點(diǎn)?？萍映?。對(duì)有國家、本省或本市衛(wèi)健部門評(píng)定的專科（?。┑亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？疲ú。?duì)應(yīng)的病例給予加成，國家級(jí)加成0.5%，省級(jí)加成0.3%，市級(jí)加成0.1%。
??? （四）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。按照《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》，對(duì)首批試點(diǎn)的9家醫(yī)院及10個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，采用中醫(yī)中藥、中醫(yī)適宜技術(shù)治療的中醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占比大于60%的病例，給予分值加成5%結(jié)算。
??? 五、特例單議病例（費(fèi)用超高病例、新技術(shù)病例、住院超長病例）。經(jīng)組織專家審核確認(rèn)后，特例單議病例按換算分值結(jié)算（公式為：特例單議病例分值=該病例醫(yī)療總費(fèi)用/全省次均費(fèi)用×1000）原則上不超過該病例醫(yī)療總費(fèi)用。
??? 六、按項(xiàng)目付費(fèi)病例。日間高值藥（醫(yī)療類別2803），按統(tǒng)籌申報(bào)額100%支付。
??? 七、未能入組現(xiàn)行省DIP病種目錄的病例540例，按照《經(jīng)辦規(guī)程》，因現(xiàn)行DIP病種目錄未覆蓋或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀原因造成未入組的病例，經(jīng)專家評(píng)議后，予以結(jié)算。經(jīng)醫(yī)院上報(bào)，組織專家評(píng)審，其中3例病例不符合標(biāo)準(zhǔn)，給予“0”分值，不予結(jié)算；其余537例，總費(fèi)用688.28萬元、統(tǒng)籌申報(bào)414.26萬元，參照特例單議病例換算分值結(jié)算。
??? 八、專用金支付。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌申報(bào)額與其支付總金額相比，100%以上的實(shí)際統(tǒng)籌基金支付額為統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額和專用金（上限10%，按照70%支付，從年度調(diào)節(jié)金提取，不夠等比例縮減，居民縮減至60%，職工縮減至60%，超出10%部分，不予結(jié)算）。其中職工專用金支付4200.85萬元，居民專用金支付3070.06萬元。