各市（自治州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)保事務(wù)中心：
??? 為深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，全面落實黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號，以下簡稱9號文）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合工作實際，現(xiàn)就加快推進按病組（DRG）付費分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版（以下合并簡稱為“2.0版分組”）落地應(yīng)用的有關(guān)工作通知如下。
??? 一、扎實認(rèn)真做好2.0版分組落地執(zhí)行工作
??? （一）加快推進2.0版分組落地。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要充分認(rèn)識2.0版分組對于加強醫(yī)保支付管理、提高醫(yī)保基金結(jié)算水平、推動醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展的重要意義，在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起統(tǒng)一使用2.0版分組版本，切實提高醫(yī)保支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。
??? （二）及時調(diào)整本地分組。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照9號文要求，在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致、DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。在2024年12月31日前做好醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG／DIP相關(guān)功能模塊本地參數(shù)配置和落地應(yīng)用，確保順利實現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作。同時，要加強與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同，及時維護醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實、完整、準(zhǔn)確。
??? （三）強化政策培訓(xùn)解讀。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要通過線上、線下等多種形式、多種渠道加強對2.0版分組的培訓(xùn)，培訓(xùn)重點內(nèi)容是DRG／DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實際的分組調(diào)整導(dǎo)向。要將培訓(xùn)覆蓋到各級醫(yī)保部門、各級各類醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋到醫(yī)保部門實際從事相關(guān)工作的行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦工作人員，切實提高醫(yī)保支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)能力，保障2.0版分組落地實施。
??? 二、強力提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算水平
??? （一）做好醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算清算工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。要按協(xié)議落實“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)療機構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。
??? 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，進一步提升結(jié)算效率，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫(yī)療機構(gòu)反饋DRG／DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為。醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG／DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。
??? （二）認(rèn)真做好醫(yī)?；鹎迩饭ぷ?。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照9號文要求，嚴(yán)格履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議約定的條款，及時、足額向其撥付協(xié)議約定的醫(yī)保基金，并指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定及時做好院內(nèi)財務(wù)處理。
??? （三）切實做好省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用支付方式改革。各統(tǒng)籌區(qū)原則上于2025年底前對省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用實行DRG／DIP付費，參照就醫(yī)地的付費方式和支付標(biāo)準(zhǔn)進行管理，不斷壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為，促進其合理診療、因病施治，從嚴(yán)控制不合理的醫(yī)藥費用增長。
??? （四）鼓勵開展基金預(yù)付工作。為貫徹落實《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號）有關(guān)要求，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸾Y(jié)余情況，進一步完善預(yù)付金管理辦法，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金。定點醫(yī)療機構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預(yù)付金。醫(yī)?；痤A(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機構(gòu)傾斜，并明確對象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)?；鸢踩ｎA(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會公布，接受監(jiān)督。
??? 三、促進醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理
??? （一）做好預(yù)算編制和調(diào)整工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實預(yù)算法及其實施條例、社會保險基金財務(wù)制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。要將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG／DIP等各種支付方式，切實保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用不合理增長。要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行。
??? （二）健全完善協(xié)商談判機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立完善關(guān)于預(yù)算總額、權(quán)重（分值）、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制，以客觀費用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)更好落實醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。
??? （三）強化支付方式改革意見收集及反饋。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立面向本地醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對于涉及省級或國家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見建議，整理分類后按程序報送。
??? （四）建立數(shù)據(jù)工作組。各統(tǒng)籌區(qū)要建立信息公開披露和數(shù)據(jù)共享機制，于2024年12月31日前建立由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構(gòu)代表組成的“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，人數(shù)不少于8人并每年更換調(diào)整，配合醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金運行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布等，促進醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，形成共同治理，良性互動的良好改革氛圍。
??? （五）用好特例單議機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG／DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量以統(tǒng)籌區(qū)為單位計算，原則上為DRG出院總病例的5％或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)按季度、有條件的按月組織臨床專家對特例單議病例進行線上或線下審核評議。根據(jù)專家評議結(jié)果，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)特例單議數(shù)量比例要求，對相關(guān)病例可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時予以補償。審核評議過程要充分應(yīng)用各地專家優(yōu)勢，加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效、協(xié)同聯(lián)動。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要對醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等面向社會進行公告，2025年7月對當(dāng)年上半年情況進行公告，以后每半年一次。各地應(yīng)在醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG／DIP特例單議功能模塊上線后，及時做好本地政策參數(shù)配置，統(tǒng)一采用線上評議。
??? 鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重（點值）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG／DIP付費。
??? 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門于2024年12月底前將以上工作機制建立及運行情況報送省醫(yī)保局。
??? 貴州省醫(yī)保局意見收集郵箱：syyc2019＠yeah.net
貴州省醫(yī)療保障局
2024年11月14日