??? 近年來(lái)，我市扎實(shí)推動(dòng)大數(shù)據(jù)運(yùn)用與醫(yī)?；鸨O(jiān)管深度融合，創(chuàng)新優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，搭建三大平臺(tái)，推動(dòng)三個(gè)轉(zhuǎn)變，提升三種能力，全力強(qiáng)化監(jiān)管保障，拓展監(jiān)管深度，彰顯監(jiān)管實(shí)效，提升監(jiān)管質(zhì)效，努力守好人民群眾的“救命錢(qián)”。截至2024年7月底，全市基本醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)332.02萬(wàn)人，參保率達(dá)99.21％，醫(yī)?；疬\(yùn)行安全平穩(wěn)。
??? 搭建三大平臺(tái)，強(qiáng)化監(jiān)管保障。搭建三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺(tái)。2021年9月引進(jìn)科大訊飛公司，建成全國(guó)第一家三醫(yī)聯(lián)動(dòng)全量醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心、人工智能全病案醫(yī)保審核系統(tǒng)、醫(yī)保人工智能門(mén)診處方審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通。運(yùn)用人工智能技術(shù)，對(duì)診斷、檢查、治療、住院等數(shù)據(jù)綜合分析，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)醫(yī)療行為事前事中事后全流程智能審核，監(jiān)管效能較以往人工抽查式提升7倍以上。2022年1月上線(xiàn)至2024年7月，共審核處方2622萬(wàn)份。搭建循證醫(yī)保鑒證核查平臺(tái)。與新華網(wǎng)合作，依據(jù)藥品耗材“一物一碼”的特性，督促規(guī)范定點(diǎn)藥店和診所上傳追溯碼信息，全面監(jiān)管藥品耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?2026家，有效遏制醫(yī)保藥械管理中“虛售”“串換”等違規(guī)行為。搭建住院行為智能監(jiān)控平臺(tái)。與北京東聯(lián)國(guó)盛公司合作，利用人臉識(shí)別技術(shù)，通過(guò)入院登記、住院抽查等手段，對(duì)住院患者的真實(shí)性實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效遏制“假冒病人”“掛床住院”等違規(guī)行為。2021年4月上線(xiàn)至2024年7月底，監(jiān)控住院患者共50.37萬(wàn)人次。
??? 推動(dòng)三個(gè)轉(zhuǎn)變，拓展監(jiān)管深度。推動(dòng)數(shù)據(jù)采集由人工操作向智能識(shí)別轉(zhuǎn)變。醫(yī)保碼通過(guò)證件類(lèi)型、證件號(hào)碼、姓名等三項(xiàng)實(shí)名信息和人臉生物特征對(duì)參保人進(jìn)行實(shí)名實(shí)人校驗(yàn)，確保參保人個(gè)人信息和醫(yī)保基金使用安全。同時(shí)，建立基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，多部門(mén)參與，深化醫(yī)藥數(shù)據(jù)結(jié)果運(yùn)用，定期研判基金運(yùn)行情況、跟蹤調(diào)度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。推動(dòng)審核由飛檢抽查向全面篩查轉(zhuǎn)變。通過(guò)實(shí)行線(xiàn)上實(shí)時(shí)智能審核分析，由過(guò)去專(zhuān)家飛檢抽查轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)器實(shí)時(shí)全覆蓋篩查，每份病歷審核耗時(shí)不到0.1秒。同時(shí)，線(xiàn)下醫(yī)保部門(mén)根據(jù)篩查結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、價(jià)格、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度。推動(dòng)取證由調(diào)查收集向全景固定轉(zhuǎn)變。全面推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管，每次日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查等都有了充足證據(jù)，2023年現(xiàn)場(chǎng)檢查總處理率達(dá)97.78％，2024年1－7月現(xiàn)場(chǎng)檢查總處理率達(dá)76.25％。出臺(tái)《呂梁市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，聘請(qǐng)醫(yī)保基金管理社會(huì)監(jiān)督員25名，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與基金監(jiān)管的積極性。
??? 提升三種能力，彰顯監(jiān)管實(shí)效。提升保障能力。堅(jiān)持盤(pán)活結(jié)余、規(guī)范使用，嚴(yán)格落實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障，把監(jiān)管追回的結(jié)余基金用于更多人的醫(yī)保待遇支付。目前，呂梁醫(yī)?；鹨堰B續(xù)三年結(jié)余5億元以上。自2023年7月起，提高全市城鄉(xiāng)居民45種門(mén)診慢特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例由原先的60％統(tǒng)一提高到70％，年度支付限額最高上調(diào)1－3倍，同時(shí)對(duì)惡性腫瘤門(mén)診治療等38個(gè)病種實(shí)行免復(fù)審，惠及全市城鄉(xiāng)居民慢特病患者15.14萬(wàn)人，每年可減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)1億元以上。2024年5月起又新增1種門(mén)診慢特病病種肝豆?fàn)詈俗冃?。提升支付能力。引進(jìn)東華軟件公司，依托市醫(yī)保便民公共服務(wù)平臺(tái)，開(kāi)發(fā)村級(jí)移動(dòng)端口，為群眾提供便捷的診療購(gòu)藥、醫(yī)保支付、藥品配送、信息查詢(xún)、業(yè)務(wù)辦理等服務(wù)，解決了村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)保支付不便的問(wèn)題。全市2628個(gè)村衛(wèi)生室已全部接入，全省首家實(shí)現(xiàn)村級(jí)醫(yī)保終端支付、移動(dòng)支付。2022年10月上線(xiàn)至2024年7月底，醫(yī)保結(jié)算總?cè)舜芜_(dá)32.56萬(wàn)人次，醫(yī)保支付1224.29萬(wàn)元。提升競(jìng)爭(zhēng)能力?？拼笥嶏w依托醫(yī)學(xué)人工智能源頭創(chuàng)新技術(shù)優(yōu)勢(shì)，免費(fèi)開(kāi)放449項(xiàng)人工智能底層能力，吸引聚集開(kāi)發(fā)者團(tuán)隊(duì)2萬(wàn)余個(gè)，對(duì)接引進(jìn)華大基因、執(zhí)信醫(yī)療、360集團(tuán)、CMA實(shí)驗(yàn)室等一批數(shù)字企業(yè)落戶(hù)呂梁，全量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)為促進(jìn)數(shù)字經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展注入新動(dòng)力。