??? 新疆昌吉市醫(yī)保局采取信息化手段，發(fā)揮專業(yè)隊(duì)伍作用，聯(lián)合多部門開展專項(xiàng)整治，形成打擊欺詐騙保監(jiān)管合力,全力構(gòu)建事前、事中、事后監(jiān)管全鏈條，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、規(guī)范使用。
??? 數(shù)據(jù)賦能，強(qiáng)化事前監(jiān)管精度
??? 一是構(gòu)建智能監(jiān)控機(jī)制。制定診療項(xiàng)目匹配性、治療頻次合理性、收費(fèi)合規(guī)性審核規(guī)則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核，將不合規(guī)費(fèi)用攔截在發(fā)生之初。截至目前審核處理疑點(diǎn)數(shù)據(jù)1385條，審核違規(guī)扣款14.86萬元。二是核實(shí)生存數(shù)據(jù)。根據(jù)衛(wèi)健系統(tǒng)數(shù)據(jù)核實(shí)死亡人員3200余人，已全部終止參保，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為16起，處理16起，追回違規(guī)使用基金4400余元。三是篩選錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。比對(duì)公安系統(tǒng)人口數(shù)據(jù)43萬余條，清理錯(cuò)誤參保數(shù)據(jù)1萬余條，提高違法查處精準(zhǔn)性。
??? 部門聯(lián)動(dòng)，挖掘事中監(jiān)管深度
??? 一是多部門聯(lián)合執(zhí)法。會(huì)同市場監(jiān)管、衛(wèi)健、民政部門開展執(zhí)法。開展以門診統(tǒng)籌、“三假”和死亡人員待遇為重點(diǎn)領(lǐng)域的專項(xiàng)檢查，采取“雙隨機(jī)、一公開”、日?；?、交叉檢查、聯(lián)合檢查的方式共檢查392家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，目前，對(duì)存在問題的179家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成處理建議，已做出約談、限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用、中止服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理，追回違規(guī)使用基金25.63萬元。向衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門移交線索42條。二是開展自查自糾。組織571家“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)基金使用負(fù)面清單159條開展自查自糾2次，共發(fā)現(xiàn)問題178家，查出問題45條，追回違規(guī)使用基金16.87萬元。三是定期抽查住院病歷。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定科室、定時(shí)間按5%比例抽取住院病歷，組織醫(yī)療專家對(duì)病情描述、臨床診斷、治療方案、藥物使用情況進(jìn)行人工審核，力求全覆蓋。截至目前已抽查病歷2200余份，發(fā)現(xiàn)5家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5條問題。
??? 建立機(jī)制，規(guī)劃事后監(jiān)管廣度
??? 一是建立跟蹤督查長效機(jī)制。針對(duì)抽查問題向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，限定整改期限。對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤督查，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理。目前，反饋5條問題已全部督促整改完畢。二是建立教育宣傳長效機(jī)制。醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，通過開展“進(jìn)商超、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)公園”等活動(dòng)，選派醫(yī)護(hù)人員為市民開展義診，解答群眾就醫(yī)問題。發(fā)放政策大禮包1500余份，宣傳折頁9600余張，宣傳海報(bào)2000余張，現(xiàn)場共解答群眾咨詢2500余人次。加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)，組織干部職工參加自治區(qū)、昌吉州培訓(xùn)12次；協(xié)同衛(wèi)健對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員開展培訓(xùn)，開展普法講座5余場次，培訓(xùn)500人次。三是建立社會(huì)監(jiān)督長效機(jī)制。聘請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾和新聞媒體等10名代表擔(dān)任醫(yī)?；鸨O(jiān)督社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用行為進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，筑牢醫(yī)?；鸬陌踩琳?。