??? 為進(jìn)一步提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平，提升DIP支付方式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，新泰市醫(yī)保局依托醫(yī)保信息平臺(tái)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，積極開(kāi)展智能審核結(jié)算新模式，扎實(shí)推進(jìn)智能線上基金監(jiān)管，構(gòu)建事前、事中、事后全流程監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，促進(jìn)醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。? ? ??
??? 智能審核監(jiān)控以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管，截至目前新泰轄區(qū)內(nèi)一級(jí)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前、事中監(jiān)控系統(tǒng)全部上線應(yīng)用。
??? 1、事前提醒——監(jiān)管前移嚴(yán)守基金安全“第一道防線”。
??? 新泰市醫(yī)保局積極推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管事前提醒接口改造工作。通過(guò)信息化系統(tǒng)的對(duì)接，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時(shí)提醒實(shí)時(shí)提醒、實(shí)時(shí)反饋，為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)診治提供幫助，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員依法合理規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和計(jì)費(fèi)收費(fèi)，有效避免醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)保政策不熟悉帶來(lái)的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“被動(dòng)監(jiān)管”向“主動(dòng)參與”轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)在申報(bào)前進(jìn)行預(yù)審、自查，強(qiáng)化內(nèi)部醫(yī)保管理。通過(guò)前移監(jiān)管關(guān)口，將違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨槎糁圃诿妊繝顟B(tài)，嚴(yán)守基金安全“第一道防線”。目前，新泰市完成智能監(jiān)管事前提醒系統(tǒng)對(duì)接的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家，累計(jì)觸發(fā)提醒35.77萬(wàn)次，提醒違規(guī)2706條。
??? 2、事中審核——全覆蓋織緊織密基金監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”。
??? 事中審核是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過(guò)程控制，覆蓋全市所有涉及醫(yī)保基金結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的全量結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，直接拒付醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明確違規(guī)”費(fèi)用。其次對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)同題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付。系統(tǒng)上線以來(lái)，新泰市市通過(guò)智能審核系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)審核2.4萬(wàn)條，累計(jì)拒付違規(guī)醫(yī)?；?5萬(wàn)元，有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?
??? 3、事后監(jiān)管——回顧分析嚴(yán)防醫(yī)?；稹芭苊暗温薄?
??? 綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，對(duì)已完成結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行回顧性分析，強(qiáng)化對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、人群的精準(zhǔn)畫(huà)像，以及對(duì)欺詐騙保違法行為的精準(zhǔn)識(shí)別，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。同時(shí)堅(jiān)持日常稽核與智能審核并行，利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽查模塊，隨機(jī)抽取病歷，組織專家線下審核。審核人員對(duì)疑似違規(guī)行為進(jìn)行審核并將審核結(jié)果反饋至相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若對(duì)審核結(jié)果有異議的可提起申訴，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)復(fù)審、合議并作出最終決定，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回并依法依規(guī)進(jìn)行處罰，這些措施共同作用，有效防止了醫(yī)?；稹芭苊暗温?。
??? 下一步，新泰醫(yī)療保障局將根據(jù)工作實(shí)際，深入推進(jìn)醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，全面開(kāi)展智能審核，以信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管。在規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為同時(shí)，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，形成日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管，以數(shù)據(jù)賦能織密織緊基金監(jiān)管防線，守護(hù)好群眾“看病錢”“救命錢”。