??? 區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）支付方式改革工作是為了進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度，保障參保人合理醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯实挠行侄?，是站在保障廣大人民群眾看病就醫(yī)權(quán)益的高度實施的一項有力的醫(yī)保支付方式改革，是一項有效維護醫(yī)?；鸢踩咝Э沙掷m(xù)發(fā)展的重大舉措，是“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)患”三方協(xié)同發(fā)展、相互促進的關(guān)鍵所在。拉薩市醫(yī)療保障局奏好“實、優(yōu)、嚴”三部曲，扎實推進DIP支付方式改革工作。從我市20家試點定點醫(yī)療機構(gòu)2023度醫(yī)保實際付費情況來看，各定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始思考通過主動控制醫(yī)療成本和費用，優(yōu)化臨床路徑來降低次均住院費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，進而減輕人民群眾就醫(yī)的負擔(dān)。
??? 一、工作開展情況
??? （一）奏好從“實”著手曲，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭?
??? 拉薩市作為首批DIP付費試點城市，近年來遵循國家醫(yī)保局部署，在西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)和拉薩市委、市政府的高度關(guān)注下，克服困難，率先通過國家基線版DIP系統(tǒng)實現(xiàn)了住院費用按DIP月度預(yù)結(jié)算、年終清算工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則分別編制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度總額預(yù)算。綜合考慮基金收入、上年度基金支出、醫(yī)療費用增長率、待遇標準等因素，合理確定 DIP年度統(tǒng)籌基金總額預(yù)算。以改革為杠桿，撬動“三醫(yī)”聯(lián)動，不斷取得新的進展，有效控制了參?；颊哚t(yī)療費用的增長，規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，實現(xiàn)了醫(yī)?；鸶咝褂谩?023年，成功入組結(jié)算患者共20094人次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險清算金額1.32億元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險清算金額3402.14萬元；清算后按照“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”要求，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出108.38萬元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出18.13萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金多支出90.24萬元。從清算結(jié)果看，我市DIP支付方式改革實施后，全市基本醫(yī)療保險參保人員平均住院醫(yī)療費用下降1572.94元，下降了14.63%，住院個人負擔(dān)平均下降559.97元，下降了25.35%，平均住院天數(shù)下降0.44天下降了5%。
??? （二）奏好從“優(yōu)”著眼曲，做好特殊病例單獨評審
??? DIP付費特病單議是按DIP付費開展醫(yī)保支付方式改革中的一種方法。根據(jù)《拉薩市DIP付費特病單議評審辦法（試行）》，為保障特殊病例分值認定的合理性，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥患者，提升醫(yī)療服務(wù)能力。我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)邀請西藏自治區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)學(xué)科專家，對我市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用超過該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)療費用5倍以上的費用異常病例進行評審論證。旨在進一步降低醫(yī)療機構(gòu)政策性虧損，暢通醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜遗R床一線訴求渠道，強化醫(yī)保與醫(yī)療有效溝通。
??? 評審專家組結(jié)合臨床工作中的實際經(jīng)驗，從總體方案、用藥方案、檢查檢驗、診斷操作、費用等方面，對通過初審病例的治療合理性進行現(xiàn)場評審，經(jīng)過系統(tǒng)初審參與論證的特病單議病例共14例，申報定點醫(yī)療機構(gòu)涉及我市5家醫(yī)院，參與評審的醫(yī)學(xué)專家共6人，參與評審的學(xué)科涵蓋腫瘤科、骨科等5個。根據(jù)專家審核結(jié)果，最終審核通過12例。
??? （三）奏好從“嚴”著力曲，全面提升醫(yī)療機構(gòu)精細化管理
??? 拉薩市作為相對欠發(fā)達的城市，人口基數(shù)不大，面對的患者群體總量也是基本固定的，實行DIP改革對醫(yī)療機構(gòu)帶來的首要影響就是競爭，一方面是量的競爭，即DIP病組數(shù)量和病人數(shù)量的競爭。另一方面是質(zhì)的競爭，倒逼醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保資源有限的前提下有效控制成本、提升醫(yī)療質(zhì)量，減少過度醫(yī)療，減少資源浪費。在實現(xiàn)控費和群眾看病費用降低的同時，也給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)。DIP分值測算是基于前三年的歷史數(shù)據(jù)測算得出分值，意味著各醫(yī)療機構(gòu)都會努力做大“蛋糕”，做足自己的比例和份額，會產(chǎn)生如：縮短患者住院日或者分解住院、轉(zhuǎn)移支付增加門診治療、提高指征誘導(dǎo)入院等，還有醫(yī)療機構(gòu)在利益驅(qū)使下可能會存在清單首頁的高編高靠，甚至胡編亂套，以騙取醫(yī)?；穑换蚋鶕?jù)病組分值和醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)會出現(xiàn)推諉患者的情況，收治分值高的患者，拒絕收治所謂會產(chǎn)生“虧損”的病人。為幫助醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理應(yīng)對DIP支付方式改革，2023年、2024年我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)多次邀請專家、教授就DIP政策、DIP結(jié)算清單質(zhì)控、病種入組情況分析等DIP支付方式改革相關(guān)內(nèi)容、DIP應(yīng)用實例講解和數(shù)據(jù)分析、“DIP支付方式改革三年行動計劃”的回看和展望、醫(yī)保DIP付費及醫(yī)院的科學(xué)應(yīng)對等方面進行了培訓(xùn)。同時，DIP的主要思想是區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費給醫(yī)療機構(gòu)，最重要的付費依據(jù)是病案首頁，我局多次邀請DIP系統(tǒng)承建商金豆公司工程師對“DIP應(yīng)用實例講解和數(shù)據(jù)分析”進行詳細講解，幫助醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范的、高質(zhì)量地填寫病案首頁信息，醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案管理質(zhì)量和管理服務(wù)水平能力顯著提升。2023年，我市20家參加DIP試點改革的定點醫(yī)療機構(gòu)中，15家較按項目付費時實現(xiàn)盈利，其中8家公立醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)盈利，7家民營醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)盈利，另有5家民營醫(yī)療機構(gòu)與按項目付費時相比醫(yī)?；鹗杖胂陆?。
??? 二、存在問題
??? 醫(yī)保支付方式改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、管理方式和引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，有助于激勵醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進分級診療，提高運營管理效率、診療水平和服務(wù)質(zhì)量，有利于患者享受到更好的診療服務(wù)和就醫(yī)體驗。但部分醫(yī)療機構(gòu)對DIP的內(nèi)涵研究不深入，內(nèi)部運行機制調(diào)整不及時、不到位，導(dǎo)致醫(yī)療成本控制不佳、醫(yī)療服務(wù)水平提升不明顯、醫(yī)保違規(guī)行為時有發(fā)生；還有部分醫(yī)療機構(gòu)成本核算機制不健全，尚未建立有效的病種成本核算機制，對病種的合理成本了解不充分，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象依然存在。另外在推動分級診療方面，DIP改革通過設(shè)置基層病種，促使分值較低的常見病、多發(fā)病向成本消耗更少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下沉，為分級診療注入了內(nèi)生動力，但目前醫(yī)共體的統(tǒng)籌力度還不夠，分級診療效果不理想。同時，病種標準分值是通過大數(shù)據(jù)聚合和科學(xué)測算，提取往期數(shù)據(jù)按加權(quán)平均數(shù)確定，因歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，導(dǎo)致權(quán)重、分組測算與實際有較大偏差，造成目錄庫精確性不高。
??? 三、下一步工作
??? 2024年，我市在原有20家試點定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，新增拉薩貝爾西眼科醫(yī)院、拉薩利眾醫(yī)院，進一步擴大了試點范圍。下一步，我局將持續(xù)深化DIP醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力，加大對DIP改革試點醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，及時準確分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，定期完善優(yōu)化目錄管理，維護醫(yī)?；鸢踩瑢嵤┰搭^控費，降低看病成本，努力提升人民群眾幸福感、獲得感和滿意度。