各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
??為深入貫徹黨的二十屆三中全會精神和習(xí)近平總書記重要指示批示精神，堅決落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的決策部署，正確認識當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴峻復(fù)雜形勢，始終堅持以“零容忍”態(tài)度打擊欺詐騙保，堅決遏制醫(yī)保基金支出不合理增長勢頭，深度凈化醫(yī)?；鸢踩\行環(huán)境，現(xiàn)將違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐敖诨鸨O(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的主要違規(guī)行為通報如下：
??一、全國違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?
??（一）江蘇無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保案件情況
??2024年9月23日，國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫(yī)院，在當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)配合下，初步查實，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?228.4萬元，其中以勾結(jié)中介或免費體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙?；?179.2萬元。案件呈有組織團伙式作案、全鏈條專業(yè)化造假、涉案人員計件提成、設(shè)置陰陽賬簿與真假病區(qū)、惡意對抗調(diào)查的特點。截至目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動行政處罰程序，并將對參與欺詐騙保的參保人員依法依規(guī)處理。當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)已對醫(yī)院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等24名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，并對集體串供、銷毀財務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開展調(diào)查。
??（二）哈爾濱4家藥店欺詐騙保案件情況
??近期，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)有96名參保人在黑龍江省哈爾濱市某家藥店購買藥品金額特別巨大，甚至有參保人兩年間藥費超過百萬元。國家醫(yī)保局立即派出專項飛行檢查組，對建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房等四家藥店展開調(diào)查。據(jù)初步調(diào)查，黑龍江哈爾濱4家藥店，手寫上萬張阿伐曲泊帕等治療特殊疾病的特殊藥品“假處方”，涉及金額總計過億元（最終金額以實際核實為準(zhǔn)）。目前，國家醫(yī)保局已將案件相關(guān)情況移交公安機關(guān)，公安機關(guān)已立案偵查，建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房已暫停營業(yè)。
??二、通報我市近期醫(yī)保基金監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題
??（一）欺詐騙保典型案例
??1.廈門思明宏沅膛口腔門診部與參保人勾結(jié)騙保案
??2023年，醫(yī)保部門在日常監(jiān)管工作中，通過監(jiān)控巡查發(fā)現(xiàn)部分參保人員在廈門思明宏沅膛口腔門診部就診行為異常的線索。通過數(shù)據(jù)分析、調(diào)閱監(jiān)控、比對信息，經(jīng)初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)存在醫(yī)保診療項目超量收費、虛假診療等違法違規(guī)行為，部分參保人存在未實際到場就診、未進行實際診療及實際診療時長不足等情況，涉嫌相互勾結(jié)欺詐騙保，遂將本案移交我市公安機關(guān)。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)及其法人等從業(yè)人員涉嫌虛構(gòu)病史、虛開診療項目，虛假治療騙取醫(yī)?；鹬Ц兜鹊钠墼p騙保行為。2023年8月，法人代表許某春、醫(yī)師謝某偉等門診部工作人員及參保人曾某強等共計13人移送司法機關(guān)處理。
??2.廈門集美凱德綜合醫(yī)院虛假診療騙取醫(yī)?；鸢?
??2022年10月，醫(yī)保部門在日常監(jiān)管工作中，獲悉集美凱德綜合醫(yī)院存在“拉人頭”進行中醫(yī)理療并回饋金錢或物質(zhì)的線索。通過數(shù)據(jù)分析、監(jiān)控篩查、現(xiàn)場檢查、詢問參保人等方式，初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)涉嫌欺詐騙保。醫(yī)保部門對該機構(gòu)采取中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的稽核處理措施，并將該線索移交公安部門立案偵查。經(jīng)查，該機構(gòu)組織醫(yī)院門診醫(yī)師，伙同部分參保人員通過虛構(gòu)病史、虛假就醫(yī)、虛開診療項目等方式騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。本案仍在進一步審理中，截至目前共69人被司法機關(guān)提起公訴。
??（二）專項檢查發(fā)現(xiàn)定點機構(gòu)存在的主要問題
??定點醫(yī)療機構(gòu)主要存在不合理收費、不規(guī)范診療、超醫(yī)保支付范圍、進銷存及病案管理不規(guī)范等其它違規(guī)問題。
??1.不合理收費
??（1）重復(fù)收費。存在醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范內(nèi)涵內(nèi)已包含卻違規(guī)單獨再收費，主項目與非加收子項目重復(fù)收費等問題。如行支氣管舒張試驗時，同時收取支氣管舒張試驗和肺通氣功能檢查費用；經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)重復(fù)收取經(jīng)纖支鏡治療項目費用；行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)等手術(shù)時重復(fù)收取胸膜粘連烙斷術(shù)。
??（2）超標(biāo)準(zhǔn)收費。存在收費數(shù)量大于患者實際治療數(shù)量，部分診療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)高于醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)等問題。如將中醫(yī)診療項目中按“次”收費的項目按照“部位”或按照“穴位”進行收費；血栓彈力試驗按“圖”計價，未按醫(yī)療服務(wù)價格表計價單位“次”收費；開展腔鏡等微創(chuàng)類手術(shù)時，超標(biāo)準(zhǔn)收取特大換藥或大換藥項目費用。
??（3）分解項目收費。將一個收費項目分解為兩個及以上不同的項目進行收費，或?qū)⒁粋€收費項目具體操作的必經(jīng)步驟分解收費。如將“纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”分解為“局部浸潤麻醉”和“機械通氣經(jīng)呼吸機管道霧化給藥”收費。
??2.不規(guī)范診療。主要涉及違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，超說明書用藥、無適應(yīng)癥用藥、超量開藥、重復(fù)開藥等問題。如違規(guī)使用限定性別類的藥品及診療項目，短時間內(nèi)非必要重復(fù)檢查同一指標(biāo)（如同一次住院期間非必要情況下檢查多次糖化血紅蛋白）。
??3.超醫(yī)保支付范圍。主要涉及超醫(yī)保目錄限制支付范圍并納入醫(yī)保結(jié)算,或?qū)⒎轻t(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。如將不屬于醫(yī)保限定支付范圍為“限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”的白蛋白納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；對不屬于燒傷患者收取“帶蒂軸型皮瓣切取移植術(shù)”項目費用；將不可收費耗材充氣升溫裝置對應(yīng)為可收費耗材進行收費并納入醫(yī)保結(jié)算。
??4.進銷存管理不規(guī)范。存在進銷存管理體系不完善，部分藥品盤盈數(shù)量大，部分藥品盤點結(jié)余與系統(tǒng)庫存不符；手術(shù)室部分藥品如注射用七氟烷、氟馬西尼注射液等管理不完善，未精準(zhǔn)收費導(dǎo)致結(jié)余；耗材預(yù)入庫時間、手術(shù)耗材扣費時間和實際出入庫時間相差較大，導(dǎo)致高值耗材賬目不清晰；部分藥品醫(yī)囑與收費數(shù)量不符，病歷記錄不完善等現(xiàn)象。
??5.違規(guī)收取除外耗材費。涉及違規(guī)收取除外耗材費用，如主項目已包含卻另外多收耗材費；未行主項目“椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”，違規(guī)多收取除外內(nèi)容等離子系統(tǒng)、手術(shù)刀頭等耗材費用。
??6.醫(yī)保編碼對應(yīng)錯誤及套換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目行為。如將國藥準(zhǔn)字號藥品“熊膽粉”對應(yīng)成中藥飲片納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；將“中藥蒸汽浴治療”對應(yīng)成“中藥熏洗治療（全身）”；將“灸法”對應(yīng)成“雷火灸”治療，使用艾絨和雷火灸器械裝置開展治療。
??7.醫(yī)保制度、病案管理不規(guī)范。如醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度不健全，醫(yī)保服務(wù)人員對醫(yī)保政策不夠熟悉，違規(guī)轉(zhuǎn)借或冒用醫(yī)保服務(wù)口令，國家醫(yī)用耗材編碼（C碼）貫標(biāo)不完整；無留存相關(guān)植入物高值耗材產(chǎn)品合格證；未按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議做好中頻脈沖電治療、超聲波治療、激光療法、微波治療等診療記錄。
??定點零售藥店主要存在醫(yī)保編碼對應(yīng)錯誤、未嚴格核驗刷卡人員身份、未按規(guī)定安裝或維護視頻監(jiān)控、不規(guī)范傳輸有關(guān)數(shù)據(jù)、醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保政策不熟、內(nèi)部管理不夠規(guī)范、醫(yī)保服務(wù)權(quán)限違規(guī)轉(zhuǎn)借他人使用、執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥、違規(guī)擺放存放食品、日用品或化妝品等違規(guī)違約問題。“雙通道”定點零售藥店主要存在未如實傳送參保人購藥信息、審方信息填寫不規(guī)范、為參保人開藥過程未留存相關(guān)證明、注射類針劑未按要求配送至醫(yī)療機構(gòu)、未審核超量開藥處方等違規(guī)違約問題。
??三、規(guī)范醫(yī)保基金使用相關(guān)要求
??醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，一分一厘都不容侵占。醫(yī)?；鸨O(jiān)管已邁入“大數(shù)據(jù)”時代，所有違法違規(guī)疑點都將永久存檔于數(shù)據(jù)庫中并長期追溯。各定點醫(yī)藥機構(gòu)務(wù)必強化內(nèi)部管理，做到一把手“親自抓”、分管領(lǐng)導(dǎo)“全面抓”，遠離欺詐騙保“高壓線”，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤?
??（一）強化政策培訓(xùn)，樹牢合法合規(guī)意識。各定點醫(yī)藥機構(gòu)務(wù)必深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等規(guī)定，加強醫(yī)保服務(wù)人員守法教育、日常管理、培訓(xùn)考核，定期開展內(nèi)部合規(guī)檢查與院內(nèi)醫(yī)保政策宣導(dǎo)，強化信息化管理手段應(yīng)用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范，確保醫(yī)保政策法規(guī)學(xué)習(xí)入腦入心，從源頭防范醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)問題。
??（二）強化內(nèi)控管理，筑牢基金安全防線。各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)針對歷年國家、省級飛行檢查重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，抓好存量問題整改。同時完善內(nèi)控制度，制定醫(yī)保管理規(guī)范，優(yōu)化內(nèi)控考核辦法，積極參與醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作。加大內(nèi)部監(jiān)督管理力度，對出現(xiàn)欺詐騙保問題的人員實行“一票否決”。自查自糾及落實整改情況將作為日常監(jiān)管重要參考依據(jù)，醫(yī)保部門將對自查整改不到位的醫(yī)藥機構(gòu)予以重點核查復(fù)查。
??（三）強化警示教育，扛牢基金使用責(zé)任。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要壓緊壓實醫(yī)?；鹗褂谩暗谝回?zé)任人”主體責(zé)任。對通報案件及發(fā)現(xiàn)問題舉一反三，加大內(nèi)部警示教育力度，深刻認識欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈膼毫佑绊懠皣乐睾蠊?，自覺規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手中的“處方筆”。教育引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員加強自我保護，注意留存欺詐騙保證據(jù)，及時主動向醫(yī)保部門舉報，形成內(nèi)部人監(jiān)督、同行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用的良好態(tài)勢，讓欺詐騙保行為“無處遁形”“無地自容”。
廈門市醫(yī)療保障局
2024年10月17日