??? 為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，破解“專項(xiàng)整治一陣風(fēng)、日常監(jiān)管碎片化、查處整改不閉環(huán)”問題，我區(qū)醫(yī)保部門著力構(gòu)建“事前防、事中控、事后查、全程管、多方聯(lián)、信用懲、社會(huì)督、常長(zhǎng)效”的全鏈條閉環(huán)監(jiān)管體系，切實(shí)守住醫(yī)?；鸢踩拙€。
??? 一、聚焦源頭防控，筑牢基金安全第一道防線。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將基金合規(guī)納入準(zhǔn)入、考核、退出全流程。督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部防控體系，按月開展自查自糾。強(qiáng)化常態(tài)化宣教，按機(jī)構(gòu)類型分層分類開展政策宣講、線上推送，編制《小店區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管問題負(fù)面清單》，明確分解住院、虛記費(fèi)用等常見騙保行為紅線；聯(lián)動(dòng)社區(qū)、高校宣傳，提升參保居民的基金安全意識(shí)。
??? 二、強(qiáng)化智能監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)防控。依托市級(jí)智能監(jiān)控共享數(shù)據(jù)資源，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控運(yùn)行模式與疑點(diǎn)核查流程，緊盯超說明書用藥、超限用藥、診斷與用藥不符等基層高頻風(fēng)險(xiǎn)隱患。嚴(yán)格落實(shí)全流程管控要求，健全“監(jiān)測(cè)—核查—整改”工作閉環(huán)，逐項(xiàng)核實(shí)處置問題線索，從嚴(yán)抓好問題整改落實(shí)，全面實(shí)現(xiàn)疑點(diǎn)問題動(dòng)態(tài)清零、精準(zhǔn)管控，不斷提升醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字化、精細(xì)化水平。
??? 三、規(guī)范案件查處，強(qiáng)化嚴(yán)打長(zhǎng)效震懾。整合多渠道線索，實(shí)行編號(hào)管理、銷號(hào)處置，確保存量清零、增量隨清。嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法流程，重大案件集體審議，做到證據(jù)完整、程序合法；綜合運(yùn)用行政罰款、基金追繳、協(xié)議處罰、信用懲戒、行刑銜接等措施，從嚴(yán)懲處惡意騙保行為。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。
??? 四、強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動(dòng)，凝聚綜合監(jiān)管合力。建立由醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、檢察院、法院等多部門聯(lián)席會(huì)議制度，經(jīng)常性通報(bào)案情、會(huì)商疑難案件。明確各部門職責(zé)，推動(dòng)行刑銜接、行紀(jì)銜接常態(tài)化，實(shí)現(xiàn)線索互移、結(jié)果互認(rèn)；推行多部門聯(lián)合行政檢查，整合檢查事項(xiàng)，減輕基層機(jī)構(gòu)迎檢負(fù)擔(dān)，提升監(jiān)管效能。
??? 五、健全信用監(jiān)管，引導(dǎo)行業(yè)自律約束。構(gòu)建定點(diǎn)機(jī)構(gòu)+從業(yè)人員雙維度信用體系，動(dòng)態(tài)評(píng)定信用等級(jí)，實(shí)行分級(jí)分類監(jiān)管。對(duì)信用優(yōu)秀機(jī)構(gòu)減少檢查頻次，對(duì)失信機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管、限制業(yè)務(wù)。落實(shí)醫(yī)保支付資格扣分政策，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師藥師加強(qiáng)自律。建立信用修復(fù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)與約束并重。
??? 六、拓寬社會(huì)監(jiān)督，構(gòu)建全民共治格局。暢通電話、線上、窗口等多元舉報(bào)渠道，嚴(yán)格落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)騙保行為。定期公開典型案例，強(qiáng)化行業(yè)警示教育。聘請(qǐng)醫(yī)保工作社會(huì)監(jiān)督員，傾聽群眾心聲、收集民意訴求，推動(dòng)問題閉環(huán)整改，拓寬基層監(jiān)督觸角。
??? 七、夯實(shí)內(nèi)部管理保障，筑牢長(zhǎng)效運(yùn)行根基。健全完善《醫(yī)?；鸨O(jiān)管類案分析制度》等機(jī)制，梳理提煉違規(guī)案例共性特征，及時(shí)向兩定機(jī)構(gòu)推送風(fēng)險(xiǎn)提醒，筑牢合規(guī)防線。健全執(zhí)法人員常態(tài)化教育培訓(xùn)機(jī)制，全面提升依法行政與監(jiān)管履職能力；將基金監(jiān)管工作納入年度績(jī)效考核體系，實(shí)行定期調(diào)度、常態(tài)督導(dǎo)，切實(shí)保障醫(yī)保監(jiān)管工作常態(tài)長(zhǎng)效、落地見效。
??? 下一步，小店區(qū)醫(yī)保部門將持續(xù)完善長(zhǎng)效機(jī)制，聚焦新型騙保手段，強(qiáng)化精準(zhǔn)監(jiān)管，凝聚多方合力，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，為轄區(qū)群眾提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保保障。