??? 甕安縣通過深入了解醫(yī)保基金運行情況，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度、推動醫(yī)院轉(zhuǎn)變運營方式、加大醫(yī)療保障政策宣傳引導，著力扭轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸪掷m(xù)上漲態(tài)勢，降低基金運行安全風險。
??? 一是嚴肅約談部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。結(jié)合州醫(yī)保部門調(diào)研精神，縣醫(yī)保局組織人員分別對縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、明康醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等機構(gòu)進行座談約談，共同協(xié)商如何管好用好醫(yī)保資金，明確提出醫(yī)院必須由粗放經(jīng)營過度擴張模式向精細管理高質(zhì)量模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療機構(gòu)存在的共性問題和個性問題進行分析研究，提出整改措施并督促落實。通過約談，縣人民醫(yī)院表示嚴控基金增長幅度，縣中醫(yī)醫(yī)院表示要將嚴格控制檢查檢驗費用占比等。
??? 二是嚴格完善住院病歷抽查審核制度?？h醫(yī)保局按季度抽取縣醫(yī)院醫(yī)共體或中醫(yī)院醫(yī)共體專家組成審核組，通過交叉審核的模式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷進行集中審核。按照隨機抽取轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)智能初審通過的住院費用筆數(shù)（含異地就醫(yī)）不低于10%的病歷進行審核，截至目前，共抽取病歷2060份，經(jīng)專家初步審核、申訴復核、簽字確認等程序后，認定醫(yī)?；鸨窘疬`規(guī)金額58395.61元（其中居民醫(yī)保51281.36元、職工醫(yī)保7114.25元）。
??? 三是嚴肅處理可疑數(shù)據(jù)反饋問題。根據(jù)上級醫(yī)保部門反饋可疑數(shù)據(jù)進行核實，開展糖化血紅蛋白疑點數(shù)據(jù)、限定性別類異常結(jié)算數(shù)據(jù)、限性別藥品類問題的線索、疑似超范圍執(zhí)業(yè)疑點核查、藥品碼與招采系統(tǒng)價格不匹配疑點數(shù)據(jù)進行開展核查工作，追回違規(guī)使用醫(yī)保資金100.14萬元。
??? 四是嚴格開展村衛(wèi)生室全覆蓋檢查。為進一步規(guī)范村衛(wèi)生室開展醫(yī)保服務(wù)行為，正確落實醫(yī)保待遇政策，保障群眾合理就醫(yī)權(quán)益，有效維護醫(yī)?；鸢踩?。縣醫(yī)保局對基層醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定落實醫(yī)保報待遇，損害參保群眾利益問題，組織開展村衛(wèi)生室全覆蓋專項檢查，主要針對部分村衛(wèi)生室不報銷、少報銷、多收費、亂收費等亂象，采取回訪核實參?；颊呔歪t(yī)結(jié)算情況、對村衛(wèi)生室處方進行抽查審核、調(diào)取核實村衛(wèi)生室藥品進銷存臺賬等方式進行專項整治。目前檢查工作還在持續(xù)開展過程中，已經(jīng)完成4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、27個村衛(wèi)生室檢查。
??? 五是嚴格查處醫(yī)保違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)。2024年6月25日，我縣醫(yī)保局在2024年度村衛(wèi)生室全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)甕水街道辦事處茅坡社區(qū)大水溝衛(wèi)生室（以下簡稱大水溝衛(wèi)生室）存在醫(yī)保領(lǐng)域多項違規(guī)行為，經(jīng)組織相關(guān)人員調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)該村衛(wèi)生室存在嚴重違反基本診療規(guī)范、藥品進銷存不符、藥品串換結(jié)算、亂收費等情形，決定對甕水街道辦事處茅坡社區(qū)大水溝衛(wèi)生室予以以下處理，中止協(xié)議6個月；追回違規(guī)使用醫(yī)?；?09271.00元、處30%違約金62781.30元。
??? 六是嚴格壓實醫(yī)療機構(gòu)身份識別責任。強化數(shù)據(jù)比對。通過協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)振興、人社等部門，調(diào)取脫貧戶人口、邊緣易致貧戶人口、突發(fā)嚴重困難戶人口等特殊人群省外務(wù)工信息與該類人員本地就醫(yī)信息進行比對。經(jīng)排查，2024年1到5月普通門診、普通住院省外務(wù)工本地就醫(yī)疑似問題數(shù)據(jù)2221人7031條。安排部署各定點醫(yī)療機構(gòu)對該可疑數(shù)據(jù)自查，舉一反三延伸對6-7月疑似未有效核驗身份憑證的就醫(yī)信息進行自查自糾。全縣72家定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查身份憑證等違規(guī)數(shù)據(jù)762條，涉及使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付共計37778.65元。下發(fā)工作提示，進一步要求定點醫(yī)藥機構(gòu)要核驗參保人員就醫(yī)憑證，規(guī)范委托就醫(yī)情形，保障基金安全。