??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)進入大數(shù)據(jù)時代。
??? 大數(shù)據(jù)擴大醫(yī)?；鸨O(jiān)管實際覆蓋面
??? 連日來，國家醫(yī)保局曝光了一系列典型的騙取套取醫(yī)?；鸬陌咐?，離譜的高住院率、空白的檢查影像資料，男女檢查項目混做......
??? 不同于飛檢、舉報等問題發(fā)現(xiàn)途徑，這些案例的揭露最開始均來自于國家醫(yī)保局開展的大數(shù)據(jù)分析。
??? 比如，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。
??? 記者梳理國家醫(yī)保局近期的通報發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)模型線索指向了：
??? 黑龍江省住院率排名靠前的地區(qū)；廣西南寧、欽州等市；重慶合川區(qū)、開州區(qū)等住院率排名靠前的地區(qū)；山西忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院；自貢市、達州市等住院率在全國排名前1/10的地區(qū)......
??? 國家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中還發(fā)現(xiàn)，存在女性患者做男科類診療，男性患者做婦科類診療。根據(jù)國家醫(yī)保局下發(fā)的數(shù)據(jù)線索，近期，各地醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，進行逐條核查。
??? 在9月27日上午國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝指出，今年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。
??? 其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。
??? “四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場。
??? 據(jù)梳理，根據(jù)國家醫(yī)保局此前消息，在2024年國家醫(yī)保局部署的醫(yī)?；痫w行檢查中，有些被檢機構(gòu)的指定也直接基于大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)的線索，如河南、遼寧的飛檢機構(gòu)指定。
??? 根據(jù)已經(jīng)正式執(zhí)行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的，是醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查的情形之一。
??? 在系列案例的通報中，國家醫(yī)保局表示，在大數(shù)據(jù)面前，所有的不法行為都將永遠存檔。任何欺詐騙保行為都將無所遁形。
??? 史上最嚴格、最密集的醫(yī)保基金監(jiān)管
??? 在9月10日的發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，截至目前，一共檢查了30個省份的432家定點醫(yī)藥機構(gòu)，預(yù)計今年全年檢查機構(gòu)的數(shù)量將超過過去5年的總和，擴面相對較多。
??? 從大幅提升的檢查頻次和通報的處罰力度來看，2024年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管堪稱史上最嚴。
??? 和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，國家醫(yī)保局副局長顏清輝指出，已經(jīng)通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫(yī)?；鸾?000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)?；鸾?400萬元，實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準打擊”。
??? 國家醫(yī)保局在系列通報中明確表態(tài)，醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴大監(jiān)督檢查范圍，堅決從嚴從重打擊。
??? 事實上，從2023年開始，醫(yī)保基金監(jiān)管開始強調(diào)部門協(xié)同，并重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。
??? 在2023年的醫(yī)保專項整治中，首次邀請檢察機關(guān)和財政部門加入醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，形成五部門（醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、檢察、財政）綜合監(jiān)管態(tài)勢。
??? 此外，2023年，國家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力——開始開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，推動建立一批重點領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管新模式。
??? 回顧大數(shù)據(jù)監(jiān)管醫(yī)保基金的發(fā)展歷程：
??? 2022年，國家醫(yī)保局開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查。
??? 2023年，通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，查實并追回醫(yī)保資金3億余元。
??? 2024年，國家醫(yī)保局運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強對線索核查工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、考核激勵以及督查督導(dǎo)，明確表態(tài)確保線索清倉見底。
??? 顯然，國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)進入大數(shù)據(jù)時代。
??? 今年4月8日，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議。
??? 會議部署的六方面重點工作之一即深入開展專項整治，包括強化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。
??? 2025年底，全面實現(xiàn)醫(yī)?；鹬悄軐徍恕⒈O(jiān)控
??? 根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號：
??? 到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
??? 《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》提出，監(jiān)管方式方面，從人工抽單式現(xiàn)場審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準性、實效性實現(xiàn)整體躍升。
??? 智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細審核、調(diào)查核實、違規(guī)處理、評估分析等環(huán)節(jié)。
??? 其實，近幾年來，已經(jīng)有多省發(fā)文推進醫(yī)保智能審核監(jiān)控。
??? 比如，青海省醫(yī)保局印發(fā)新增(藥品)醫(yī)保智能審核監(jiān)控規(guī)則的通知，將醫(yī)保目錄使用限制轉(zhuǎn)為智能審核。
????海南省醫(yī)保局發(fā)布《海南省醫(yī)療保障局關(guān)于上線應(yīng)用第一批普通門診違反藥品適應(yīng)癥智能審核規(guī)則的通知》，上線應(yīng)用第一批普通門診違反藥品適應(yīng)癥智能審核規(guī)則。
??? 必須看到，不同以往，加速進入醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控時代已經(jīng)具備信息和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。
??? 一方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一，全國醫(yī)保信息平臺記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實性、準確性、全面性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，智能監(jiān)管子系統(tǒng)能夠開展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。
??? 另一方面，自2019年以來在全國32個城市開展智能審核和監(jiān)控示范點建設(shè)；2023年5月公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。
??? 兩庫分為知識庫和規(guī)則庫，其中規(guī)則庫基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，通過運行規(guī)則、調(diào)用知識，發(fā)揮提示提醒作用。
??? 相關(guān)資料顯示，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進行審核，發(fā)現(xiàn)疑點、查出問題。
??? 值得注意的是，國家醫(yī)保局明確還將繼續(xù)應(yīng)用新技術(shù)全面賦能基金監(jiān)管，如依托醫(yī)保電子憑證、人臉識別等技術(shù)開展參保人員、醫(yī)保醫(yī)師身份真實性認證。
??? 技術(shù)、平臺賦能下，醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)全然不同于依賴人力的時期，監(jiān)管的廣度、深度、密度可稱指數(shù)級提升。