??? 一、建立以“三重保障”為主的多元醫(yī)療保障政策體系
??? 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，2019年，通遼市醫(yī)療保障局成立后，將民政醫(yī)療救助業(yè)務(wù)整合，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度，逐步建立起“?；尽⑷采w、守底線”的基本醫(yī)療保障體系。2023年全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保 265.87 萬人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保43.35萬人，城鄉(xiāng)居民參保 222.52 萬人。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 22.36 億元，基金總支出16.15 億元，累計(jì)結(jié)余61.96 億元；全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入18.06 億元，基金支出15.2億元，累計(jì)結(jié)余15.86 億元；全市醫(yī)療救助基金收入1.76億元，支出1.16億元，累計(jì)結(jié)余0.69億元。總體上看職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余充盈，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷歪t(yī)療救助基金運(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn)。
??? 二、深入推進(jìn)以DIP為主的醫(yī)保支付方式改革
??? DIP付費(fèi)是在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行分類組合后所進(jìn)行的分值付費(fèi)，我市于2022年7月份啟動(dòng)DIP支付方式改革。截止目前，全市250余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部按 DIP方式實(shí)際付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)按病種分值付費(fèi)改革全覆蓋，同時(shí)在全區(qū)范圍率先使用國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)DIP子系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)月度付費(fèi)，同步推進(jìn)庫(kù)倫旗緊密型醫(yī)共體建設(shè)。改革前后對(duì)比，患者平均住院天數(shù)由7.53天下降至6.99天，降幅7.17%；次均住院費(fèi)用由7487.93元下降至6091.89元，降幅18.6%；患者平均自負(fù)費(fèi)用由2956.78元下降至2324.28元，降幅21.4%，改革取得顯著成效。
??? 三、全力提升醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管水平
??? 運(yùn)用大數(shù)據(jù)智能化手段提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。一是強(qiáng)化醫(yī)保精算分析，推進(jìn)醫(yī)保基金月度、季度和年度運(yùn)行分析向醫(yī)保制度運(yùn)行統(tǒng)計(jì)精算邁進(jìn)，進(jìn)一步提升醫(yī)保資金管理水平。二是加強(qiáng)DIP運(yùn)行分析，通過數(shù)據(jù)分析及時(shí)掌握DIP改革推進(jìn)情況，更好發(fā)揮醫(yī)保支付方式的“指揮棒”作用，提高基金使用效率。三是開展反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用和醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控應(yīng)用工作。作為國(guó)家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)地區(qū)，分三期推進(jìn)智能場(chǎng)景監(jiān)控工作，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。四是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化日?；藱z查。2023年，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2400家，查處660家，查處違規(guī)基金1825.26萬元，有效規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。
??? 四、積極推進(jìn)國(guó)家醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果聯(lián)系點(diǎn)建設(shè)
??? 2023年，我市被確定為國(guó)家醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果聯(lián)系點(diǎn)，助力鄉(xiāng)村振興建設(shè)。一是研發(fā)全民參保核查信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群參保及待遇，有針對(duì)性地開展全民參保工作，確保應(yīng)參盡參；二是11月份，成功上線運(yùn)行通遼市醫(yī)療保障鄉(xiāng)村振興預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有效防范低收入人口因病致貧返貧；三是繼續(xù)對(duì)農(nóng)村低收入人口實(shí)行定額資助和傾斜政策，將低收入人口納入醫(yī)療救助范圍，進(jìn)一步提高托底保障水平，截止11月末，我市鄉(xiāng)村振興監(jiān)測(cè)困難群體參?？倲?shù) 30.53萬人全部參保繳費(fèi)，其中醫(yī)療救助及政府資助參保 14.9萬人；低收入人口住院費(fèi)用政策內(nèi)報(bào)銷比例 85.43%，實(shí)際報(bào)銷比例 71.76%，救助人員住院費(fèi)用政策內(nèi)報(bào)銷比例 93.57% ，實(shí)際報(bào)銷比例 80.11% 。
??? 五、提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)
??? 充分利用信息化賦能醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力整體提升，構(gòu)建市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)服務(wù)體系。一是加強(qiáng)通遼市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)大廳建設(shè)，創(chuàng)建通遼市本級(jí)“1621”窗口服務(wù)模式，為參保群眾提供更加便捷、智能、精準(zhǔn)的服務(wù)體驗(yàn)；二是建設(shè)“線上+線下+全天候”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，啟用通遼醫(yī)療保障智能咨詢服務(wù)平臺(tái)，為參保人員提供24小時(shí)不間斷的醫(yī)保咨詢服務(wù)。三是開展內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)管理和公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)，統(tǒng)一我市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理體系獲得國(guó)家ISO9001認(rèn)證證書。四是打造四級(jí)醫(yī)保服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈”。目前，全市共建成122個(gè)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層醫(yī)保服務(wù)站、1699個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化嘎查村（社區(qū)）基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)和2119個(gè)可承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)嘎查村（社區(qū)）基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)。
??? 六、強(qiáng)化醫(yī)保政策在醫(yī)療體制改革中的導(dǎo)向作用
??? 發(fā)揮醫(yī)保在“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中的基礎(chǔ)作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。實(shí)施醫(yī)保差別性報(bào)銷政策，不同等級(jí)、不同服務(wù)質(zhì)量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同，引導(dǎo)患者到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，推動(dòng)分級(jí)診療。目前，我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咴谌?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為87%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為89%；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為91%；我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咴谌?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為58%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為68%；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為70%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）住院報(bào)銷比例達(dá)到90%以上。參保人員在異地就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。