??? 今年以來(lái)，九江市醫(yī)?；鸨O(jiān)測(cè)中心依托省級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，發(fā)揮數(shù)據(jù)集合優(yōu)勢(shì)，通過(guò)醫(yī)保監(jiān)管事前預(yù)警、事中管控、事后審核等手段，采用“日查看、周統(tǒng)計(jì)、月分析”模式，快速精準(zhǔn)識(shí)別不合理診療行為或異?，F(xiàn)象，形成醫(yī)?；鸬娜湕l智能監(jiān)管。打造守護(hù)基金安全的“千里眼”“順風(fēng)耳”“傳感器”，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提高醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，提升基金有效使用。
??? 制定方案?統(tǒng)籌規(guī)劃一盤棋
???2023年1月，九江市醫(yī)療保障局制定了《九江市醫(yī)療保障信息平臺(tái)綜合監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核工作方案（試行）》，印發(fā)至全市醫(yī)療保障局、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化智能審核工作主體責(zé)任，高度重視智能審核工作，嚴(yán)格按照責(zé)任分工，抓好工作落實(shí)，密切配合，明確智能審核流程、審核時(shí)限和審核規(guī)則，形成工作合力，確保智能審核工作有序進(jìn)行。
???緊密聯(lián)動(dòng)?通盤合作一條心
???九江市醫(yī)療保障局建立健全常態(tài)化聯(lián)動(dòng)機(jī)制，堅(jiān)持監(jiān)測(cè)、監(jiān)管、稽核三位一體的理念，將監(jiān)測(cè)中心智能審核的違規(guī)結(jié)果及時(shí)移交給基金監(jiān)管科，進(jìn)行統(tǒng)一分類處理。按照違規(guī)違法不同的情形處理，將智能審核工作作為基金監(jiān)管、經(jīng)辦稽核等工作的重要參考依據(jù)。
???智能審核?周密部署一張網(wǎng)
???智能監(jiān)管子系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)中臺(tái)調(diào)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，將全市15個(gè)縣（市、區(qū)）納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)全市3705家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。截至今年9月初，全市共開展智能審核任務(wù)規(guī)則引擎調(diào)度12次，累計(jì)使用規(guī)則325個(gè)，篩查疑似違規(guī)8萬(wàn)人次，檢出金額約902萬(wàn)元，追回醫(yī)?；鸺s212萬(wàn)元。
???立行立改?整改到位一大步
???九江市醫(yī)療保障局每月按照智能審核的要求，針對(duì)市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)問(wèn)題下達(dá)“提醒告誡函”，要求舉一反三，立行立改，全面整改到位。截至目前，下達(dá)提醒告誡函共54份，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)30份，定點(diǎn)藥店24份。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托省醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，針對(duì)自身的違規(guī)問(wèn)題清單，把相關(guān)問(wèn)題規(guī)則嵌入醫(yī)院工作系統(tǒng)中，達(dá)到存量問(wèn)題事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警的效果。
???專家坐鎮(zhèn)?奮力打造一“錦囊”
???按照《江西省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)、指標(biāo)庫(kù)動(dòng)態(tài)管理工作方案（試行)》的要求，依托國(guó)家局“兩庫(kù)”、省級(jí)“兩庫(kù)”框架，結(jié)合工作實(shí)際，九江市醫(yī)療保障局探索建立自己的“知識(shí)庫(kù)”和“規(guī)則庫(kù)”。目前，該市藥品方面新增大規(guī)則22條、小規(guī)則435條，診療行為方面大規(guī)則4條、小規(guī)則8條。
???5月31日，九江市醫(yī)療保障局組建成立了九江市醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)和智能監(jiān)控專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T共57人，來(lái)自市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局。專家?guī)斐蓡T參與智能監(jiān)控市級(jí)“兩庫(kù)”的建設(shè)，以及九江市智能監(jiān)控中規(guī)則的認(rèn)定、疑難問(wèn)題的解析等。專家?guī)斐蓡T實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)成員工作開展情況及現(xiàn)實(shí)需要適時(shí)調(diào)整和補(bǔ)充。
???九江市醫(yī)療保障局還將持續(xù)加強(qiáng)對(duì)全市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管業(yè)務(wù)人員專題培訓(xùn)，強(qiáng)化智能監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，擴(kuò)大智能系統(tǒng)應(yīng)用范圍，探索醫(yī)保智能監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，積極堅(jiān)決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。