??? 醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹翱床″X”“救命錢”，但仍有個別醫(yī)藥機構或患者將其視為“唐僧肉”，通過各種新型隱蔽手段侵害醫(yī)?；?，損害參保群眾的切身利益。
??? 今年4月以來，昆明市醫(yī)療保障局按照中央、省、市關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題的安排部署，通過“小切口”推動“大整治”，開展昆明市定點醫(yī)藥機構違規(guī)使用醫(yī)保基金專項整治，以查辦案件為抓手，實現查辦一案、警示一片、治理一域、震懾一面，確保集中整治行動取得實實在在的成效，牢牢兜住民生底線，增進民生福祉。
??? 社區(qū)醫(yī)院看病刷醫(yī)?？ū痪?
??? 隨著分級診療的推廣和醫(yī)保服務的下沉，到醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病并享受待遇，是一項便捷惠民的平常事。
??? 但日前，在昆明某社區(qū)衛(wèi)生服務中心，市民程女士看完病后打算刷醫(yī)?？?，卻遭到該社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的拒絕：“不能刷醫(yī)保卡?！?
??? 為什么別家基層醫(yī)療機構可以，這里卻不行？參保人把這一疑問反映給醫(yī)保部門。接到線索后，市醫(yī)保局帶領呈貢區(qū)醫(yī)保局展開調查，發(fā)現該衛(wèi)生服務中心存在多起不走醫(yī)保統(tǒng)籌基金、也不下醫(yī)保個人賬戶資金，直接要求患者用現金結算的情況。
??? 工作人員重點查閱該機構200余名“不能刷醫(yī)?？ā本驮\患者的病歷、系統(tǒng)數據、票據資料、就醫(yī)問診日志、藥品耗材進銷存等相關材料，發(fā)現了“蛛絲馬跡”：這些患者使用的藥品中，均有注射用頭孢胺液等多個不在國家醫(yī)保藥品目錄內的藥物。
??? 詢問筆錄時，該醫(yī)療機構負責人表示，2022年接到醫(yī)保部門通知有一批藥品目錄停用，誤認為以后都不能上傳醫(yī)保數據，也不能用醫(yī)保個人賬戶，因此導致不給患者刷醫(yī)?？ǖ氖虑榘l(fā)生。
??? “線索指向清晰，例如頭孢類抗菌藥是臨床常用藥品，有很多品牌、品規(guī)的頭孢被納入國家醫(yī)保藥品目錄供選擇。但這家社區(qū)衛(wèi)生服務中心卻背道而馳，有意選用目錄外的同功效藥品，并以此為由，告知患者不能刷醫(yī)?？?，使患者無法享受相應的醫(yī)保待遇?！笔嗅t(yī)保局基金監(jiān)管處相關負責人介紹。
??? 分時段使用醫(yī)保被整改
??? 除正常就診不能刷醫(yī)保外，還有群眾反映，在昆明某開發(fā)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每天下午5點后不能使用醫(yī)保。
??? 醫(yī)保部門隨即展開調查。得知今年3月1日起，該衛(wèi)生院開展24小時診療，夜間門診正式為群眾服務。原本是一件惠民的好事，卻以夜間診療樓棟尚未安裝收費及醫(yī)保報銷系統(tǒng)，加之人員不足、無法安排專職收費人員為由，在該衛(wèi)生院開展夜間門診時沒有讓就診患者使用醫(yī)保，讓這件好事打了“折扣”。開展夜間門診時，僅憑醫(yī)師個人收款碼收費，次日與收費室人員核對電子處方金額后，再足額交入醫(yī)院賬戶。
??? 在調查過程中，醫(yī)院承認對夜間門診能不能報銷醫(yī)保的問題未深入研究，抱著“多一事不如少一事”的思想，未真正做到急群眾所急、想群眾所想。對夜班醫(yī)師個人收取診療費用存在廉政風險研判不足，風險意識不強。
??? 醫(yī)保部門立刻督促該衛(wèi)生院立行立改，快速配置基本設備及安裝醫(yī)保系統(tǒng)，組織全體醫(yī)生進行醫(yī)保報銷系統(tǒng)的操作培訓。6月30日起，該衛(wèi)生院實現24小時均能使用醫(yī)保。同時，由醫(yī)保部門進一步核查核實夜間門診以來，未享受到醫(yī)保待遇的患者名單及費用，將由醫(yī)院兌現醫(yī)保待遇補結算工作。
??? 挽回醫(yī)?；?836.33萬元
??? 市醫(yī)保局相關負責人坦言，上述兩個案例看似很小，實則反映了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構普遍存在的心態(tài)問題。涉案人員大多主觀認識出現偏差，抱著回款慢、嫌麻煩、怕擔責等思想，錯誤地認為減少刷醫(yī)?？ǖ拇螖岛皖l率就多一分安全保障，不使用醫(yī)保基金就不會有欺詐騙保行為，但卻嚴重損害了參保群眾的合法權益。希望通過以案促改，強化對醫(yī)療機構、職能部門的監(jiān)管，抓早抓小，做到小過即問、小錯即糾、防微杜漸。
??? 本次昆明市醫(yī)保系統(tǒng)開展的定點醫(yī)藥機構違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ鳎钥h（市）區(qū)為“主戰(zhàn)場”，發(fā)動各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門主動履職，牢固樹立全市一盤棋的思想，以維護參保人利益為出發(fā)點，下更大氣力開展集中攻堅。在醫(yī)保部門的持續(xù)推動下，專項整治從單打獨斗到協調聯動，從被動應戰(zhàn)到主動出擊，從點上整治到面上治理，從案件查辦到機制建設，良好態(tài)勢初步形成，醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)環(huán)境得到改善，騙保行為在一定程度上得到遏制。截至目前，已取得階段性成果，全市醫(yī)保部門共查處424個一般性違規(guī)問題，涉及183家定點醫(yī)藥機構，已挽回醫(yī)?；?836.33萬元。
??? 下一步，全市醫(yī)保部門還將按屬地管理原則，年內完成現場檢查100%全覆蓋，對存在欺詐騙保違法犯罪行為的醫(yī)藥機構保持高壓態(tài)勢。加快推進醫(yī)保反欺詐大數據應用監(jiān)管國家試點工作，提升專項整治的精準性，加大典型案例曝光力度，鼓勵群眾積極參與監(jiān)督舉報，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，推動昆明市醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。