??? 為有效開展打擊欺詐騙?！鞍偃招袆印?，真正做到醫(yī)?；鹑采w檢查工作，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，切實織牢織密基金監(jiān)管防線，縣醫(yī)保局多點出發(fā)持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，守好群眾“看病錢”。
??? 以“數(shù)據(jù)篩查”為切入點。通過大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)管子系統(tǒng)定規(guī)則篩查超性別類開展診療、門診統(tǒng)籌支出異常偏高、同一患者多內(nèi)住院等違規(guī)情形，加強與公安部門的數(shù)據(jù)協(xié)同，重點篩查意外傷害有無三方責(zé)任、死亡人員家屬就醫(yī)刷卡行為，精準(zhǔn)監(jiān)督嚴(yán)防醫(yī)?；稹芭苊暗温?。通過數(shù)據(jù)分析核查追回超性別類開展診療違規(guī)資金6600多元，智能監(jiān)管子系統(tǒng)追回違規(guī)資金10.66萬元，與死亡人員明細(xì)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對排查，追回違規(guī)資金4000余元。
??? 以“專項檢查”為關(guān)鍵點。針對定點醫(yī)藥機構(gòu)就診類別有重點地開展專項檢查，精準(zhǔn)監(jiān)管、精準(zhǔn)打擊違法違規(guī)行為。對轄區(qū)內(nèi)所有定點零售藥店和定點診所2023年全年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展專項檢查，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在超處方用量開藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費、將不得納入基金支付范圍的中藥飲片納入醫(yī)保結(jié)算、成人卡結(jié)算兒童用藥五大類問題。今年以來，現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)118家，智能審核定點醫(yī)藥機構(gòu)15家，處理定點醫(yī)藥機構(gòu)32家，追回違規(guī)醫(yī)保資金共計71.92萬余元。對8家個體診所按照協(xié)議中止醫(yī)保結(jié)算服務(wù)3個月或6個月的處理。
??? 以“規(guī)范診療”為著力點。檢查不是目的，規(guī)范才是主責(zé)。我局通過召開專項檢查問題反饋會議、警示約談會議、經(jīng)辦服務(wù)提升培訓(xùn)會議等，提高醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保從業(yè)人員對醫(yī)保政策的理解，讓醫(yī)保醫(yī)師系好診療第一顆紐扣，握好手中的筆，真正做好合法合規(guī)合理開展診療服務(wù)，讓醫(yī)保基金用在刀刃上。堅持“當(dāng)下改”和“長久立”相結(jié)合，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)對照各級專項檢查通報內(nèi)容、負(fù)面清單等持續(xù)開展自查自糾整改工作，倒逼定點醫(yī)藥機構(gòu)開展學(xué)習(xí)，加強內(nèi)部管理，形成維護(hù)醫(yī)保基金安全運行的良好氛圍。今年醫(yī)療定點醫(yī)藥機構(gòu)主動退回違規(guī)資金13.04萬元。