??? 漯河市召陵區(qū)醫(yī)保局以服務(wù)型行政執(zhí)法建設(shè)為總抓手，以行政相對人法律風(fēng)險防控為重點，通過提高執(zhí)法隊伍能力、加強政策宣講、完善智能監(jiān)管、強化行政指導(dǎo)等舉措扎實做好醫(yī)保領(lǐng)域法律風(fēng)險防控，筑牢醫(yī)?；稹胺雷o堤”。
??? 強化保障，排查風(fēng)險“全面化”。成立法治醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立工作臺賬，細(xì)化工作任務(wù)，實行周例會、月講評，及時召開專題會議研究部署相關(guān)法治工作。組建11人行政執(zhí)法隊伍，組織到先進地市（縣區(qū)）考察學(xué)習(xí)，采取周學(xué)習(xí)、月交流、季考試的做法，開展法律顧問講法規(guī)、行政執(zhí)法能力提升交流會、理論知識測試等40余次，持續(xù)提升執(zhí)法人員法律素質(zhì)。區(qū)委區(qū)政府大力支持，特批80平方米辦公場所，規(guī)劃設(shè)置調(diào)解約談室、法治宣傳室、投訴舉報室等場所，安裝智能監(jiān)控大屏幕，打造法治文化宣傳長廊，最大限度為執(zhí)法辦案提供強力設(shè)施保障。全面梳理行政相對人違法風(fēng)險點、風(fēng)險等級，明確24項高發(fā)、中發(fā)風(fēng)險點，制定有效防控措施，建立行政指導(dǎo)融入行政處罰制度，形成《醫(yī)療保障行政相對人高發(fā)違法風(fēng)險點及防控措施清單》，引導(dǎo)行政相對人積極預(yù)防、主動糾正違法行為，避免違法風(fēng)險，不斷提高服務(wù)水平。
??? 深入宣講，政策防險“長效化”。結(jié)合基金監(jiān)管宣傳月、憲法宣傳日、醫(yī)保政策“六進”、全民參保集中宣傳月等活動，以點面結(jié)合、案理結(jié)合、座談交流、媒體互動等豐富的宣傳模式，針對參保群眾、基層衛(wèi)生院、定點醫(yī)藥機構(gòu)等特點鮮明的行政相對人群體，在“召陵醫(yī)?！蔽⑿殴娞柊l(fā)送法治文章19篇，指導(dǎo)轄區(qū)定點醫(yī)院打造法治醫(yī)保長廊，組織開展“六進”政策宣傳58場、“微宣講、走基層”活動13場次、法律風(fēng)險防控座談會4次，切實開展精準(zhǔn)宣傳，增強行政相對人風(fēng)險防范意識，做到主動預(yù)防、自覺抑制違法行為。
??? 數(shù)據(jù)賦能，預(yù)防體系“立體化”。在全區(qū)確定7家定點醫(yī)藥機構(gòu)作為智能監(jiān)控場景子系統(tǒng)應(yīng)用試點，覆蓋住院診療、門診用藥、藥店購藥等就醫(yī)場景。通過接口改造、系統(tǒng)調(diào)試、分類測試等方法，分批次在全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)中推行事前提醒彈窗，完善事前提醒規(guī)則，有效識別不合理醫(yī)療行為。全面應(yīng)用醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)功能，建立健全線上初審、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限，形成高效閉環(huán)管理。目前，已完成智能監(jiān)管事前提醒功能上線17家，累計觸發(fā)提醒24.24萬次，12月將實現(xiàn)全覆蓋。智能審核已覆蓋全區(qū)所有具有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，今年累計審核違規(guī)數(shù)據(jù)5597條，有效避免了醫(yī)?；饟p失。
??? 加強指導(dǎo)，執(zhí)法監(jiān)管“多維化”。將可能出現(xiàn)的違規(guī)情形以協(xié)議的方式約定在前，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題及時進行協(xié)議處理，全區(qū)219家定點醫(yī)藥機構(gòu)均完成協(xié)議簽訂和上傳工作。建立健全“醫(yī)保+誠信”體系，制定《醫(yī)療保障信用分級分類監(jiān)管辦法》，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)分級分類管理。采取引導(dǎo)、示范、提示、輔導(dǎo)、建議、規(guī)勸、約談、回訪等多種方式實施行政指導(dǎo)66次，指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)和23家定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾?、病案控制管理等制度60項，全面規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為。嚴(yán)格行政執(zhí)法行為，落實行政執(zhí)法“三項制度”，建立健全法律顧問和醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請法律顧問參與重大行政決策、重大行政行為論證11次，6名社會監(jiān)督員參與日常監(jiān)督檢查、定點零售藥店集中約談會7次。積極參加市、區(qū)司法部門組織的案卷質(zhì)量評查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2024年共辦理行政執(zhí)法案件12件，開展重大行政處罰決定會審和集體討論11次。
??? 下一步，漯河市召陵區(qū)醫(yī)保局將繼續(xù)踐行服務(wù)型行政執(zhí)法理念，通過不斷深入開展法律風(fēng)險防控，帶動醫(yī)保執(zhí)法方式、執(zhí)法理念及執(zhí)法效果全面提升，為區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展打造堅實的法治基礎(chǔ)。