??? 為深入開展打擊欺詐騙?！鞍偃招袆印?，落實基金強監(jiān)管工作十條措施，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，重拳打擊違法騙取醫(yī)?；饐栴}，現(xiàn)向社會公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金問題線索。
??? 一、舉報內(nèi)容
??? （一）定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)拉攏參保人特別是困難群眾虛假住院的；
??? （二）定點醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié)制造虛假住院的；
??? （三）定點醫(yī)藥機構(gòu)大量留存參保人醫(yī)保憑證空刷、套刷醫(yī)?；鸬模?
??? （四）定點醫(yī)療機構(gòu)無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動騙取醫(yī)?；鸬?；
??? （五）定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)檢查檢驗項目，影像數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)嚴(yán)重不符的；
??? （六）定點醫(yī)療機構(gòu)偽造檢查檢驗報告、篡改指標(biāo)參數(shù)的；
??? （七）定點醫(yī)療機構(gòu)套用模板病歷下達虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、虛假開具藥品的；
??? （八）定點醫(yī)療機構(gòu)“男女不分”“老少不分”違規(guī)開展診療、檢查、藥品騙取醫(yī)?；鸬?；
??? （九）定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)保基金為目的過度診療、過度檢查、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、串換藥品耗材診療項目收費的；
??? （十）定點醫(yī)療機構(gòu)采取低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院等方式套取醫(yī)?；鸬?；
??? （十一）定點醫(yī)藥機構(gòu)提供虛假處方騙取醫(yī)保基金的；
??? （十二）定點醫(yī)藥機構(gòu)對人證不符情形未履行核驗義務(wù)，或協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥，造成醫(yī)?；饟p失的；
??? （十三）定點醫(yī)藥機構(gòu)進銷存嚴(yán)重不符，涉嫌套取或騙取醫(yī)?；鸬模?
??? （十四）定點零售藥店以騙取醫(yī)?；馂槟康膶⒈＝∑?、生活用品、非醫(yī)保藥品等串換為醫(yī)保藥品的；
??? （十五）定點零售藥店誘導(dǎo)、協(xié)助參保人年底“沖頂消費”違規(guī)購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫(yī)保基金不合理支出的；
??? （十六）定點醫(yī)藥機構(gòu)未開展院內(nèi)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)的接口改造、無故屏蔽智能監(jiān)管子系統(tǒng)，未開展事前、事中提醒或未按照規(guī)定及時、有效、準(zhǔn)確上傳全量醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的，未按要求采集醫(yī)保藥品耗材追溯碼進行醫(yī)保結(jié)算的；
??? （十七）參保人無正當(dāng)理由2年累計住院次數(shù)超過10次的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類、重癥等情形）；
??? （十八）參保人無正當(dāng)理由2年累計住院天數(shù)超過100天的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類、重癥等情形）；
??? （十九）參保人無正當(dāng)理由累計住院費用超過當(dāng)?shù)赝谌司?倍以上的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類、重癥等情形）；
??? （二十）參保人無正當(dāng)理由2023年第4季度在定點零售藥店門診統(tǒng)籌支出金額超過全年支出金額70％，且全年支出達到支付限額90％以上的。
??? 二、舉報須知
??? （一）舉報投訴內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)。
??? （二）舉報人應(yīng)當(dāng)如實反映情況，對所舉報內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。?
??? （三）舉報人應(yīng)使用真實姓名和聯(lián)系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細(xì)情況和已掌握的相關(guān)證據(jù)材料，積極配合調(diào)查核實。
??? 張掖市醫(yī)保局將依法依規(guī)對舉報線索逐條進行調(diào)查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴(yán)格保密。對舉報線索查證屬實的，將按《張掖市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》規(guī)定向舉報人發(fā)放獎勵金，最低不少于200元，最高20萬元。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。對舉報人實施打擊報復(fù)的，將會同有關(guān)部門堅決依法嚴(yán)懲。
??? 三、舉報方式
??? 張掖市及各縣區(qū)舉報電話：
??? 1．張掖市醫(yī)療保障局0936－8866821
??? 2．甘州區(qū)醫(yī)療保障局0936－8253801
??? 3．臨澤縣醫(yī)療保障局0936－5520097
??? 4．高臺縣醫(yī)療保障局0936－6621622
??? 5．山丹縣醫(yī)療保障局0936－2816628
??? 6．民樂縣醫(yī)療保障局0936－4415615
??? 7．肅南縣醫(yī)療保障局0936－6121418
??? 特此公告。
張掖市醫(yī)療保障局
2024年10月29日