魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號
各市醫(yī)療保障局、人力資源社會保障局，省醫(yī)療保險事業(yè)中心、省醫(yī)療保險基金稽核中心、勝利油田醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：
為貫徹落實《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號）要求，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱新版藥品目錄）以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄）有關(guān)事項通知如下。
一、統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄
（一）自2026年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄，凡例、藥品通用名、分類、劑型和限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。
（二）各地要嚴(yán)格執(zhí)行新版藥品目錄，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類等內(nèi)容。要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增的醫(yī)保目錄藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍。同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，落實新版藥品目錄管理要求，加強費用審核和基金監(jiān)管。
（三）對于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前發(fā)生的合規(guī)費用醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及時替換用藥品種。
（四）各統(tǒng)籌區(qū)要建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測機制，加強對醫(yī)保基金支付情況特別是單獨支付藥品費用的監(jiān)測，確?；疬\行安全。
二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付管理
（一）各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；鸪惺苣芰凸芾硪?，完善新版藥品目錄內(nèi)甲乙類藥品相應(yīng)支付政策。甲類藥品按基本醫(yī)療保險規(guī)定的比例支付；乙類藥品先設(shè)定一定的個人先行自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，個人先行自付比例原則上不超過20%。談判藥品按照乙類藥品有關(guān)規(guī)定支付。
（二）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費用，基金和參保人員分擔(dān)比例由各統(tǒng)籌區(qū)確定。競價藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。本次調(diào)整新納入目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其在我省的中選價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品和集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際市場價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理后，原則上支付標(biāo)準(zhǔn)按原規(guī)定執(zhí)行。
（三）同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
（四）協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競價藥品存在新版藥品目錄未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由國家醫(yī)保局確定支付標(biāo)準(zhǔn)后執(zhí)行。
（五）新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（六）各統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。
三、切實提升醫(yī)保藥品供應(yīng)保障水平
（一）2025年12月底前，省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)應(yīng)企業(yè)申請將新增藥品直接掛網(wǎng)。談判藥品掛網(wǎng)價格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場競價的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi),掛網(wǎng)價格不得高于競價時的報價。
（二）各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)原則上應(yīng)于新版藥品目錄公布后一個月內(nèi)及時召開藥事會，根據(jù)需要及時調(diào)整本機構(gòu)用藥目錄或設(shè)立臨時采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。各統(tǒng)籌區(qū)確定2026年度基金支出預(yù)算時，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。談判創(chuàng)新藥費用可不納入當(dāng)年按病種付費，對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機構(gòu)自主申報特例單議。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)簡化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對特例單議病例進(jìn)行評議，并根據(jù)評議結(jié)果，對相關(guān)病例給予合理補償。
（三）各地要會同有關(guān)部門落實《國家醫(yī)保局?國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號）及《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》(醫(yī)保函〔2021〕182號)要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。對于麻醉、精神、放射性、肽類激素（胰島素除外）等有關(guān)部門禁止零售藥店經(jīng)營的談判藥品品種，定點醫(yī)療機構(gòu)要確保配備供應(yīng)。鼓勵各地采取積極措施推介談判藥品與定點醫(yī)藥機構(gòu)對接。
（四）各地醫(yī)保部門要按照《關(guān)于進(jìn)一步做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作的實施意見》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號）、《關(guān)于進(jìn)一步完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制有關(guān)事項的通知》（魯醫(yī)保函〔2024〕36號）等文件要求，提升“雙通道”管理工作的規(guī)范化、精細(xì)化水平。將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和同通用名下價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品納入“雙通道”管理，與新版藥品目錄同步實施。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點零售藥店簽訂協(xié)議，按規(guī)定明確談判藥品價格要求。各地要充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為理由將其調(diào)出“雙通道”范圍。
（五）各地醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
四、進(jìn)一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接
（一）商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險基金不予支付，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后除外支付。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，支持各地將商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品納入“雙通道”管理范圍，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
（二）各市醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，將商保創(chuàng)新藥目錄推薦給商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。省醫(yī)保局將根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄以及新版藥品目錄調(diào)整情況，更新完善惠民保賠付藥品指導(dǎo)清單。各市醫(yī)保部門要積極配合有關(guān)部門發(fā)展其他商業(yè)健康保險，在鞏固基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和惠民保等“一站式”結(jié)算的基礎(chǔ)上，支持其他商業(yè)健康保險探索實現(xiàn)同步結(jié)算。
凡以前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。新版藥品目錄落地過程中，各地醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門要及時做好新聞宣傳和政策解讀，加強對醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時回應(yīng)患者和社會關(guān)切，營造各方理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，請及時反饋省醫(yī)保局、省人力資源社會保障廳。各地在執(zhí)行過程中遇到重大問題，要及時分別向省醫(yī)保局、省人力資源社會保障廳報告。
山東省醫(yī)療保障局
山東省人力資源和社會保障廳
2025年12月22日