各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，科技城新區(qū)人力資源和社會保障中心，經(jīng)開區(qū)、仙海區(qū)勞動保障服務中心,市醫(yī)療保險事務中心：
為進一步提高參保人員用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥管理，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，促進多層次醫(yī)療保障體系有序銜接，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）有關(guān)問題的通知〉有關(guān)問題的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2025〕10號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。
一、規(guī)范藥品支付范圍
（一）嚴格執(zhí)行國家藥品目錄。自2026年1月1日起，我市基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險全面執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱新版藥品目錄），藥品通用名、甲乙分類、劑型和限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。新版藥品目錄調(diào)出的藥品不再執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競價藥品、新增的國家集中帶量采購中選藥品執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)保支付標準和相關(guān)要求。新版藥品目錄中醫(yī)保支付標準有“*”標識的，各地不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標準。
對于本次國家目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品（貝那魯肽注射液、達諾瑞韋鈉片、鹽酸拉維達韋片、阿利西尤單抗注射液、度維利塞膠囊、八氟丙烷脂質(zhì)微球注射液、甘露特鈉膠囊、林普利塞片共8個藥品），為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金按原支付標準繼續(xù)支付。過渡期內(nèi)各地要采取有效措施做好銜接，指導定點醫(yī)療機構(gòu)及時替換。
（二）做好民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑的支付管理。根據(jù)國家藥品目錄調(diào)整權(quán)限，已納入基金支付范圍的20個民族藥（見附件2）繼續(xù)執(zhí)行。中藥飲片（含中藥配方顆粒）的支付管理暫按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行，各地不得自行增補擴大中藥飲片支付范圍。中藥飲片準入管理相關(guān)規(guī)定另行通知。醫(yī)療機構(gòu)制劑的支付范圍及支付標準按照《綿陽市醫(yī)療保障局綿陽市人力資源和社會保障局關(guān)于執(zhí)行〈四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄（2024年）〉有關(guān)問題的通知》（綿醫(yī)保辦〔2025〕14號）規(guī)定執(zhí)行。
（三）加強醫(yī)保支付范圍管理。嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準。各地要加強對醫(yī)保支付政策的宣傳解讀，定期收集經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保支付范圍的反饋，遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，及時報告市醫(yī)保局。
二、進一步完善我市醫(yī)保藥品管理政策
（一）完善談判藥品和高值藥品分類管理。對談判藥品和高值藥品實行分類管理，按單行支付管理藥品共273個（見附件3），按乙類藥品支付管理的談判藥品（含競價藥品）共269個（見附件4），高值藥品共15個（見附件5）。單行支付藥品和高值藥品執(zhí)行全省統(tǒng)一的適用病種和用藥認定標準。
（二）做好高血壓糖尿病門診用藥管理。為進一步減輕我市高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診醫(yī)療費用負擔，提高患者用藥保障水平，根據(jù)國家談判藥品調(diào)整情況，瑞格列汀二甲雙胍片（Ⅰ）等50個（原）談判藥品的支付標準（見附件6）適用于我市“兩病”門診用藥，其中談判藥品支付標準統(tǒng)一執(zhí)行國家規(guī)定，屬于原談判藥品的繼續(xù)執(zhí)行原支付標準。藥品實際市場價格高于支付標準的，醫(yī)?；鸶鶕?jù)支付標準按規(guī)定比例支付，其余部分由患者負擔；藥品實際市場價格不高于支付標準的，醫(yī)?；鸷突颊吒鶕?jù)實際價格按規(guī)定比例支付。
三、扎實抓好藥品目錄落地工作
（一）強化定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品配備主體責任。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復協(xié)議機構(gòu)原則上應于2026年2月底前召開醫(yī)保藥品目錄調(diào)整專題藥事會，并及時將召開專題藥事會及藥品配備情況報告本地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。專題藥事會要優(yōu)先將談判藥品納入重點考慮范圍，保障參保人員精細化、多樣化用藥需求，做到應配盡配。
定點醫(yī)療機構(gòu)要落實談判藥品臨床合理使用主體責任，對于已納入集中帶量采購、本院外配處方量較大的單行支付和高值藥品，應當切實加強本院相關(guān)藥品的供應保障水平，保障參?；颊吆侠碛盟帣?quán)益。對于麻精藥品、興奮劑類等藥店不允許銷售的談判藥品，醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床用藥需求，切實予以保障。談判藥品不受“一品兩規(guī)”限制。各定點醫(yī)療機構(gòu)不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、DRG/DIP支付方式改革、已納入單行支付管理等為由限制談判藥品的配備、使用。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價格不高于支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。
（二）積極推進目錄內(nèi)藥品進院。各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，指導定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復協(xié)議機構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議，將按時召開專題藥事會情況納入DRG付費績效考核并與年度清算結(jié)果掛鉤。各地確定2026年度基金支出預算時，應充分考慮目錄調(diào)整因素。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、人社局應當于2026年3月1日前將本地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復協(xié)議機構(gòu)按時召開專題藥事會情況分別報告市醫(yī)保局、市人社局。
（三）加強藥品使用與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。嚴格落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86號）要求。要結(jié)合新版藥品目錄管理規(guī)定以及相關(guān)部門制定的處方管理辦法、藥品說明書等，調(diào)整完善本地智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫。加強對單行支付藥品、高值藥品醫(yī)?；鹬Ц肚闆r的監(jiān)測分析。要進一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
（四）做好經(jīng)辦管理和信息維護工作。市醫(yī)保中心要及時調(diào)整藥品目錄類別、限定支付范圍和醫(yī)保支付標準等,做好醫(yī)保藥品編碼數(shù)據(jù)庫的更新維護，要做好全市特殊藥品經(jīng)辦管理系統(tǒng)的運行維護，根據(jù)省醫(yī)保事務中心統(tǒng)一制定的單行支付藥品和高值藥品適用病種，做好系統(tǒng)中病種信息、責任醫(yī)師等信息維護工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照市醫(yī)保中心下發(fā)的藥品編碼數(shù)據(jù)庫，及時指導醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)做好數(shù)據(jù)編碼維護工作。各級醫(yī)療保險、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)和信息部門要及時做好信息系統(tǒng)更新維護和經(jīng)辦管理，確保參保人員及時按新版藥品目錄享受待遇。
四、進一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接
（一）積極推進商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用。各地要落實《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》《四川省支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》各項要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。積極探索支持醫(yī)保定點零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，支持通過電子處方流轉(zhuǎn)中心流轉(zhuǎn)藥品處方，并做好醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店終端價格監(jiān)測。
（二）積極推動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險保障范圍。各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險與商保“一站式”結(jié)算。
各地醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門要建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測機制，要高度重視新版藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄落地執(zhí)行工作，做好實施過程中的政策銜接。要及時做好新聞宣傳和政策解讀，加強對醫(yī)務人員、經(jīng)辦人員培訓，及時回應患者和社會關(guān)切，營造各方面理解、支持目錄落地的良好氛圍。各地在落實過程中，遇重大問題應及時分別向市醫(yī)保局、市人社局報告。
本通知自2026年1月1日起施行。凡以前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。
附件1：國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）的通知
綿陽市醫(yī)療保障局?? ?綿陽市人力資源和社會保障局
2025年12月26日