省本級各參保單位、各定點醫(yī)療機構、相關定點零售藥店:
按照《四川省醫(yī)療保障局四川省人力資源和社會保障廳關于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020版）>有關問題的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號）和《四川省醫(yī)療保障事務中心關于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認定標準的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕8號）精神，為做好省本級國家談判藥品和高值藥品經辦管理工作，保障參保人員用藥水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)就有關經辦管理工作通知如下。
一、國家談判藥品管理
國家談判藥品實行分類管理，分為單行支付藥品和納入乙類藥品管理兩類。
（一）單行支付藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號文件要求,對國家談判藥品中維得利珠單抗等88個單行支付藥品(附件1)實行“五定”管理,即:定認定機構、定治療機構、定責任醫(yī)師、定供藥機構、實名制管理。
省醫(yī)療保障事務中心（以下簡稱“省醫(yī)保事務中心”）根據省本級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量、科室設置、醫(yī)師資質及數量，結合方便治療的原則，綜合確定省本級認定機構和治療機構。
1.認定管理
（1）認定機構：負責省本級和省內異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品病種及用藥認定的工作，認定機構名單詳見附件4。
（2）認定標準:認定機構嚴格按照《單行支付藥品的適用病種及用藥認定標準》（附件1）進行認定。
（3）認定資料：認定機構辦理單行支付藥品認定時，原則上由認定機構出具近3個月內的出院（住院）病情證明書（醫(yī)院蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章），相關檢查單等病歷資料。認定機構須將認定資料歸檔備查并按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品認定（事前審核）審批表》(附件7)并及時上傳省醫(yī)保事務中心。
（4）認定周期:原則上從通過認定之日起計算,12個月為一個認定周期。認定通過后超過6個月未進行治療或中斷治療達到6個月以上的,須重新申請認定。
2.治療管理
（1）治療機構:負責省本級和省內異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品治療的工作，省本級治療機構名單見附件5。
（2）治療方案:治療機構根據認定機構出具的認定病種和建議治療方案,合理制定治療方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案/效果評估表》(附件8),并將治療方案、用藥處方等信息上傳至省醫(yī)保事務中心備案。
（3）治療評估:治療機構的治療醫(yī)師應根據藥品治療周期和參保人員病情,定期進行藥物治療評估,出具評估報告,及時根據評估結論調整用藥方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案變更申請表》(附件9),按治療評估周期及時上傳藥物治療評估等相關信息至省醫(yī)保事務中心,紙質資料歸檔備查。
3.責任醫(yī)師管理
責任醫(yī)師由認定和治療機構按照《四川省醫(yī)療保障事務中心關于報送單行支付藥品和高值藥品責任醫(yī)師名單的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕10號）要求報送，省本級對責任醫(yī)師實行動態(tài)管理。
4.供藥機構管理
88個單行支付藥品實行雙通道供藥保障,即由29家治療機構和40家定點零售藥店共同作為供藥機構負責供應保障。40家供藥藥店名單見附件6。
5.實名制管理
申請使用單行支付藥品的參保人員實行實名制管理。認定機構在對參保人員進行病種和用藥認定時,需對參保人員身份證號碼（社會保障號碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認定信息等情況進行采集,并上傳省醫(yī)保事務中心備案。如遇參保人員個人信息變更,認定機構應及時將變更信息上傳省醫(yī)保事務中心。
6.支付比例及封頂線累計
省本級單行支付藥品基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為75%。一個自然年度內，單行支付藥品費用統(tǒng)籌基金累計支付不超過15萬元，并計入省本級參保人員本年度基本醫(yī)療保險封頂線。
7.費用結算
省本級和省內異地就醫(yī)參保人員在省本級供藥機構聯(lián)網結算時，屬于醫(yī)療保險基金支付部分由供藥機構與省醫(yī)保事務中心結算;參保人員個人負擔的費用由個人與供藥機構結算。
（二）納入乙類藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號文件要求,將國家談判藥品中伏諾拉生等136個藥品（附件2）納入乙類藥品管理。
1.治療管理
各定點醫(yī)療機構應根據藥品限制使用條件和參保人員病情，對用藥的合理性進行審核。
2.供藥機構
由各定點醫(yī)療機構負責該類藥品的供應保障。
3.費用結算
參保人員個人負擔部分由個人與定點醫(yī)療機構結算，醫(yī)保支付部分由定點醫(yī)療機構與省醫(yī)保事務中心結算。
4.封頂線累計
納入乙類藥品管理的談判藥品按照省本級醫(yī)療保險現(xiàn)行相關規(guī)定支付，并計入省本級參保人員本年度封頂線。
二、高值藥品的管理
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號文件要求,對重組人血小板生成素等18個高值藥品（附件3）,在治療機構進行實名制登記和事前審核后納入乙類藥品管理。
（一）實名制管理。
參保人員使用該類藥品，應選擇一家治療機構建立實名制檔案。治療機構對參保人員進行病種及用藥的事前審核時，需填報《單行支付藥品和高值藥品認定（事前審核）審批表》(附件7)，對參保人員身份證號碼（社會保障號碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、用藥事前審核信息等情況進行采集,并上傳省醫(yī)保事務中心備案。如遇參保人員個人信息變更,治療機構應及時將變更信息上傳省醫(yī)保事務中心。
（二）事前審核。
參保人員在使用該類藥品時，由建立實名制檔案的治療機構進行病種及用藥的事前審核。
1.事前審核標準
治療機構應嚴格按照《高值藥品的適用病種及用藥事前審核標準》（附件3）執(zhí)行。
2.事前審核資料
治療機構辦理高值藥品事前審核時，原則上由治療機構出具近3個月內的出院（住院）病情證明書（醫(yī)院蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章），相關檢查單等病歷資料。治療機構應根據事前審核結果及時填寫《單行支付藥品和高值藥品認定（事前審核）審批表》并上傳省醫(yī)保事務中心。
3.事前審核周期
原則上從通過事前審核之日起計算，12個月為一個審核周期。審核通過后超過6個月未治療或中斷治療達到6個月以上的，需重新進行事前審核。
（三）治療管理。
參保人員在事前審核通過后，應在治療機構進行治療，治療機構應合理制定治療方案，并對用藥合理性進行審核。治療醫(yī)師應根據藥品治療評估周期和參保人員病情，定期進行藥品治療評估，出具評估報告，及時根據評估結論調整用藥方案，按治療評估周期及時上傳藥物治療評估等相關信息至省醫(yī)保事務中心，紙質資料歸檔備查。
（四）治療機構和責任醫(yī)師。
同省本級單行支付藥品的治療機構和治療醫(yī)師。
（五）供藥機構。
高值藥品實行雙通道供藥保障，同單行支付藥品供藥機構。其中選擇40家供藥藥店作為供藥機構的，治療機構需將用藥處方上傳至省醫(yī)保事務中心備案。
（六）費用結算。
省本級和省內異地就醫(yī)參保人員在省本級供藥機構聯(lián)網結算時，屬于醫(yī)療保險基金支付部分由供藥機構與省醫(yī)保事務中心結算;參保人員個人負擔的費用由個人與供藥機構結算。
三、其他規(guī)定
（一）補報管理。
自2021年3月1日起，因省本級醫(yī)保信息系統(tǒng)切換等原因導致省本級參保人員未能及時認定（事前審核）而使用單行支付藥品和高值藥品現(xiàn)金墊付的費用，須認定（治療）機構進行病種和用藥認定（事前審核）后，參保單位或參保人員持購藥發(fā)票、處方、藥品認定（事前審核）表等相關資料到省醫(yī)保事務中心進行補報。
（二）用藥管理。
治療機構應做好用藥管理工作，對同一病種原則上選擇使用其對應的一種藥品，有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據的除外。
（三）異地就醫(yī)管理。
省本級異地就醫(yī)備案人員在備案地就醫(yī)使用單行支付藥品及高值藥品，須提供病種和用藥認定（事前審核）的相關檢查檢驗資料,由省本級認定（治療）機構進行綜合評估認定（事前審核）后，現(xiàn)金墊付的費用按省本級相關政策規(guī)定予以支付。
若備案地已開通特殊藥品省內異地就醫(yī)直接結算業(yè)務，省本級參保人員也可在當地的認定（治療）機構依托省內異地特藥系統(tǒng)進行綜合評估，通過認定（事前審核）后，發(fā)生的藥品費用按省本級相關政策規(guī)定予以支付。
（四）以下情況的處理。
1.省本級認定（治療）機構出具的檢驗檢查報告,受理申請的認定（治療）機構可根據臨床實際互認。
2.省本級認定（治療）機構對其他醫(yī)療機構出具的檢驗檢查報告，以及第三方醫(yī)學檢測機構出具的基因檢測報告,進行綜合評估認定。
3.對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風險,不能取得原發(fā)灶活檢組織,由認定（治療）機構對非原發(fā)灶穿刺的病理學檢查報告進行綜合評估認定（事前審核）,同時須兩名認定（治療）醫(yī)師在病情診斷資料上簽字確認。
4.認定機構可將具有資質的艾滋病確證實驗室出具的HIV補充試驗（含確證試驗）報告和具有資質的艾滋病篩查實驗室、艾滋病檢測點、艾滋病確證實驗室出具HIV抗體篩查試驗報告作為艾滋病的認定依據。
四、工作要求
（一）各參保單位要高度重視、提高認識，認真做好政策宣傳工作，將文件精神傳達到每一位參保職工。參保人員要嚴格遵照相關規(guī)定，如實申報，不得弄虛作假。
（二）各認定(治療)機構要嚴格按照本通知要求開展藥品適用病種及用藥標準認定（事前審核）工作,做到認定不漏項、標準不降低，結果公正合理，使單行支付及高值藥品適用病種和用藥認定工作落到實處。
（三）各治療機構應根據病人實際情況制定病人的治療方案，規(guī)范治療、合理用藥。
（四）各供藥機構要做好藥品的供應保障、費用結算等相關工作,確保參保人員治療、用藥的連續(xù)性，及時上傳相關信息,紙質資料應歸檔備查。
供藥藥店應將單行支付藥品和高值藥品的采購明細、銷售價格及變動情況及時向省醫(yī)保事務中心報備，每個季度應向省醫(yī)保事務中心提交單行支付藥品和高值藥品供應保障運行分析報告。
（五）省醫(yī)保事務中心將加強對供藥機構藥品的“進銷存”管理，運用信息化管理手段開展智能輔助審核。各定點醫(yī)療機構、供藥藥店及參保人員要嚴格按照相關文件要求，做到“真實申報、準確認定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導致醫(yī)療保險基金流失的，省醫(yī)保事務中心將依法依規(guī)予以追回，并報請行政部門對涉事機構、人員進行追責。
本通知自2021年3月1日起實施，原國家談判藥品及高值藥品的經辦管理與本通知不一致的地方,以本通知為準。
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四川省醫(yī)療保障事務中心
2021年3月15日