魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號(hào)
各市醫(yī)療保障局、人力資源社會(huì)保障局，省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心、勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新版藥品目錄）以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)商保創(chuàng)新藥目錄）有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄
（一）自2026年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄，凡例、藥品通用名、分類(lèi)、劑型和限定支付范圍等按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
（二）各地要嚴(yán)格執(zhí)行新版藥品目錄，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類(lèi)等內(nèi)容。要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，將新增的醫(yī)保目錄藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍。同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫(kù)與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，落實(shí)新版藥品目錄管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。
（三）對(duì)于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，2026年6月底前發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過(guò)渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換用藥品種。
（四）各統(tǒng)籌區(qū)要建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц肚闆r特別是單獨(dú)支付藥品費(fèi)用的監(jiān)測(cè)，確?；疬\(yùn)行安全。
二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付管理
（一）各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；鸪惺苣芰凸芾硪?，完善新版藥品目錄內(nèi)甲乙類(lèi)藥品相應(yīng)支付政策。甲類(lèi)藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例支付；乙類(lèi)藥品先設(shè)定一定的個(gè)人先行自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，個(gè)人先行自付比例原則上不超過(guò)20%。談判藥品按照乙類(lèi)藥品有關(guān)規(guī)定支付。
（二）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)談判藥品）和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，基金和參保人員分擔(dān)比例由各統(tǒng)籌區(qū)確定。競(jìng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對(duì)同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。本次調(diào)整新納入目錄的國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)中選藥品以其在我省的中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和集中帶量采購(gòu)中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理后，原則上支付標(biāo)準(zhǔn)按原規(guī)定執(zhí)行。
（三）同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
（四）協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品存在新版藥品目錄未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由國(guó)家醫(yī)保局確定支付標(biāo)準(zhǔn)后執(zhí)行。
（五）新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各地醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門(mén)不得在公開(kāi)文件、新聞宣傳等公開(kāi)途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（六）各統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書(shū)的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡(jiǎn)化表述的，以藥品法定說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。
三、切實(shí)提升醫(yī)保藥品供應(yīng)保障水平
（一）2025年12月底前，省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)應(yīng)企業(yè)申請(qǐng)將新增藥品直接掛網(wǎng)。談判藥品掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場(chǎng)競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi),掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。
（二）各地醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于新版藥品目錄公布后一個(gè)月內(nèi)及時(shí)召開(kāi)藥事會(huì)，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄或設(shè)立臨時(shí)采購(gòu)綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。各統(tǒng)籌區(qū)確定2026年度基金支出預(yù)算時(shí)，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。談判創(chuàng)新藥費(fèi)用可不納入當(dāng)年按病種付費(fèi)，對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)簡(jiǎn)化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專(zhuān)家對(duì)特例單議病例進(jìn)行評(píng)議，并根據(jù)評(píng)議結(jié)果，對(duì)相關(guān)病例給予合理補(bǔ)償。
（三）各地要會(huì)同有關(guān)部門(mén)落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局?國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號(hào)）及《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》(醫(yī)保函〔2021〕182號(hào))要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。對(duì)于麻醉、精神、放射性、肽類(lèi)激素（胰島素除外）等有關(guān)部門(mén)禁止零售藥店經(jīng)營(yíng)的談判藥品品種，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保配備供應(yīng)。鼓勵(lì)各地采取積極措施推介談判藥品與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接。
（四）各地醫(yī)保部門(mén)要按照《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的實(shí)施意見(jiàn)》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制有關(guān)事項(xiàng)的通知》（魯醫(yī)保函〔2024〕36號(hào)）等文件要求，提升“雙通道”管理工作的規(guī)范化、精細(xì)化水平。將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品納入“雙通道”管理，與新版藥品目錄同步實(shí)施。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，按規(guī)定明確談判藥品價(jià)格要求。各地要充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為理由將其調(diào)出“雙通道”范圍。
（五）各地醫(yī)保部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
四、進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接
（一）商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金不予支付，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后除外支付。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，支持各地將商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品納入“雙通道”管理范圍，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
（二）各市醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，將商保創(chuàng)新藥目錄推薦給商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿(mǎn)足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。省醫(yī)保局將根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄以及新版藥品目錄調(diào)整情況，更新完善惠民保賠付藥品指導(dǎo)清單。各市醫(yī)保部門(mén)要積極配合有關(guān)部門(mén)發(fā)展其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，在鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和惠民保等“一站式”結(jié)算的基礎(chǔ)上，支持其他商業(yè)健康保險(xiǎn)探索實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算。
凡以前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國(guó)家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。新版藥品目錄落地過(guò)程中，各地醫(yī)保部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)要及時(shí)做好新聞宣傳和政策解讀，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)患者和社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造各方理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說(shuō)明書(shū)或支付范圍理解等方面的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳。各地在執(zhí)行過(guò)程中遇到重大問(wèn)題，要及時(shí)分別向省醫(yī)保局、省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告。
山東省醫(yī)療保障局
山東省人力資源和社會(huì)保障廳
2025年12月22日