魯醫(yī)保稽核發(fā)〔2022〕12號
各省直定點醫(yī)藥機構(gòu)：
為貫徹落實醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理、打擊欺詐騙保工作部署，根據(jù)省醫(yī)保局《2022年醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用問題專項整治實施方案》（魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號）要求，2022年度省醫(yī)?；酥行挠媱潓κ≈倍c醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂萌采w稽核工作，其中省直與相關(guān)市重合的定點機構(gòu)，由省、市、區(qū)（縣）三級醫(yī)?；鸹藱C構(gòu)聯(lián)合開展稽核，現(xiàn)通知如下：
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要指示批示精神，全面貫徹落實中央紀委十九屆六次全會精神及省紀委十一屆七次全會要求，堅持政治統(tǒng)領(lǐng)、黨建引領(lǐng)、技術(shù)依托、人才支撐、依法依規(guī)、公平正義總體要求，將加強監(jiān)管、合理使用、提高效能、確保安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，認真落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任，規(guī)范使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥收費行為，強化各級各部門監(jiān)管責(zé)任，認真落實屬地化管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋稽核工作要求，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
二、稽核范圍和內(nèi)容
（一）稽核范圍
將所有省直統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)、“雙通道”定點藥店納入稽核范圍，將發(fā)生費用多、經(jīng)風(fēng)險評估違規(guī)風(fēng)險高、以往有嚴重違規(guī)行為的兩定機構(gòu)列為重點稽核對象。省和濟南市聯(lián)合稽核的主要范圍是在濟南市轄區(qū)內(nèi)、省直和濟南市共同定點的醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店（以下均簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）。主要對2021年7月1日至2022年6月30日期間醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等醫(yī)保工作有關(guān)情況實施稽核，同時對在稽核過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題，適當向前追溯或向后延伸。濟南市轄區(qū)外的省直定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核工作，由省醫(yī)?；酥行摹⒍c醫(yī)藥機構(gòu)所在市級醫(yī)保局參照本方案聯(lián)合組織實施。
（二）稽核內(nèi)容
聚焦違規(guī)高發(fā)領(lǐng)域、基金使用重點對象、欺詐騙保重要線索和投訴、舉報反映問題集中的領(lǐng)域，通過分類施策、精準稽核，以各項醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)、醫(yī)藥衛(wèi)生規(guī)范為標準，以協(xié)議為處理依據(jù)，重點整治以下違法違規(guī)行為：
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、違規(guī)收費，篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；?，以及“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為。
2.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；聚焦醫(yī)用高值耗材使用、納入醫(yī)保的靶向藥使用等重點領(lǐng)域和大型醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違法使用醫(yī)?；鹦袨椤?
3.掛床住院、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；聚焦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)漏洞，自動默認生成疾病名稱，不落實實名就醫(yī)，冒用死亡人員、外出務(wù)工人員及其他參保人員身份信息，或通過留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保憑證套取醫(yī)保基金以及不上傳診療明細，實施一體化管理的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)審核把關(guān)不嚴格等行為。
4.探索開展對DRG付費模式下醫(yī)?；鹗褂玫幕?，針對申報數(shù)據(jù)不實、高套分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不到位等情況開展稽核。
5.關(guān)注目錄外藥品、耗材等費用占比過高問題，規(guī)范醫(yī)療診治行為，減輕患者的就醫(yī)負擔。
三、時間安排
從2022年7月份開始，到12月底結(jié)束，具體分以下步驟：
（一）自查自糾及整改階段（7月底之前）：各定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)省、市醫(yī)保局工作要求，積極開展自查自糾并認真對發(fā)現(xiàn)問題進行整改。
（二）現(xiàn)場稽核階段（7-11月份）：省市醫(yī)保稽核中心混合編組進駐被稽核單位實施現(xiàn)場稽核，及時對發(fā)現(xiàn)問題進行匯總、處置、移交移送。
（三）總結(jié)提高階段（12月份）：總結(jié)稽核工作經(jīng)驗，做好后續(xù)處理，形成工作報告，整理歸檔稽核檔案。
四、工作要求
（一）認清形勢，進一步落實自查自糾責(zé)任。自查自糾是各級定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理、自我約束的重要措施，各級定點醫(yī)藥機構(gòu)要強化自身醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管主體責(zé)任意識，有“刮骨療傷”的氣魄和力度，吸取安徽太和、河北廊坊、華中醫(yī)科大學(xué)同濟醫(yī)院欺詐騙保案教訓(xùn)，積極認真全面開展對2020年以來醫(yī)?；鹗褂们闆r的自查自糾工作。自我發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨?，主動退回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑_保自查自糾取得實效。對定點醫(yī)藥機構(gòu)在自查自糾中主動發(fā)現(xiàn)問題、退回違規(guī)醫(yī)?；鸩⒓皶r整改到位的，可以依法從輕、減輕或免予處罰或處理；自查自糾發(fā)現(xiàn)問題涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鹦枰鲃油嘶氐?，要將自查自糾報告、違規(guī)使用醫(yī)?；鹈骷毤皡R總金額分別報送省、市醫(yī)?；酥行?，統(tǒng)一安排違規(guī)基金繳回事宜。
（二）提高認識，積極認真配合稽核工作。一是要做到高度重視。開展醫(yī)?；鹗褂没斯ぷ骷仁秦瀼攸h中央、國務(wù)院關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革目標的要求，也是維護基金安全、有效防止欺詐騙保違法行為、促進醫(yī)保制度公平和可持續(xù)發(fā)展的有力舉措。二是要積極配合。定點醫(yī)藥機構(gòu)要充分認識醫(yī)?；鸨O(jiān)管和稽核工作的必要性和重要性，積極配合醫(yī)保部門開展稽核工作，明確稽核現(xiàn)場負責(zé)人，及時提供必要的工作場所和真實、完整、有效的文件、記錄、票據(jù)、憑證、電子數(shù)據(jù)、檔案等相關(guān)材料，如實回答稽核工作組的詢問，不得以網(wǎng)絡(luò)故障、人員調(diào)整等各種理由阻礙稽核工作開展。三是要規(guī)范整改。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實擔負起基金使用管理第一責(zé)任人的職責(zé)，對稽核中發(fā)現(xiàn)的短板或不足，要及時糾正，做到即知即改、立行立改，促進基金監(jiān)管工作提質(zhì)增效。
（三）強化組織保障，明確聯(lián)合分工職責(zé)。省市兩級共同成立聯(lián)合稽核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分調(diào)度和利用省、市、區(qū)（縣）三級醫(yī)?；藱C構(gòu)力量開展工作，做到領(lǐng)導(dǎo)重視、措施得力；充分利用第三方機構(gòu)力量參與稽核工作，探索建立涵蓋會計、審計、醫(yī)藥、信息化等領(lǐng)域人才的醫(yī)?；藢＜?guī)旌突私Y(jié)果評審機制；強化不同層級定點醫(yī)藥機構(gòu)屬地化管理責(zé)任，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系,推動形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的綜合監(jiān)管體系。
（四）依法依規(guī)，確?；斯ぷ鞒尚?。對經(jīng)稽核查實確定存在問題的單位，要根據(jù)醫(yī)保法規(guī)、協(xié)議進行處理，充分運用約談、限期整改、暫停結(jié)算、拒付費用、追回費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，下達《醫(yī)療保險稽核意見書》，嚴肅追究責(zé)任。一是強化監(jiān)管和稽核的聯(lián)合和銜接，在工作中整合監(jiān)管稽核力量，及時加強溝通，如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題觸及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)條款需要移送行政的，兩級醫(yī)?；酥行膶⒓皶r報告省、市醫(yī)保局，必要時兩級基金監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)要提前介入，主動開展工作；二是強化行行銜接，需移交衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的，由醫(yī)保行政部門嚴格按有關(guān)規(guī)定移交；三是強化行刑、行紀銜接，對涉嫌犯罪的，醫(yī)保行政部門將及時提請公安機關(guān)追究刑事責(zé)任并移交紀檢監(jiān)察機關(guān)給予黨紀政務(wù)處分。
山東省醫(yī)療保險基金稽核中心
2022年7月11日