?? ?一、背景依據(jù)
??為推進按病種分值付費（DIP）支付改革工作開展，建立高效管用的醫(yī)保支付機制，提高醫(yī)?；鹗褂每冃АＮ揖指鶕?jù)《福建省醫(yī)療保障局 福建省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作的通知》（閩醫(yī)?！?021〕6號）等精神，制定《寧德市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費結(jié)算辦法》（以下簡稱《結(jié)算辦法》）。
??二、目標(biāo)任務(wù)
??按照“區(qū)域總額、預(yù)算管理、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，細化結(jié)算規(guī)則。通過激勵和約束機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)控管理，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，從而提高醫(yī)保基金使用效率。
??三、主要內(nèi)容
??《DIP結(jié)算辦法》共二十四條內(nèi)容，主要涵蓋適用范圍、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)、病種分值計算、結(jié)算流程和稽核管理等主要內(nèi)容。
??（一）明確適用的范圍。醫(yī)療保險參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括日間手術(shù)）發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費（DIP）方式結(jié)算；參保人員與醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算仍按醫(yī)保住院醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。
??（二）明確醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)
??1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如實填寫并在病人出院結(jié)算后14日內(nèi)上傳住院醫(yī)保結(jié)算清單并按規(guī)范開展診療行為。
??2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額、DIP結(jié)算風(fēng)險調(diào)劑金、DIP結(jié)算醫(yī)?；痤A(yù)算總額、DIP預(yù)結(jié)算醫(yī)?；痤A(yù)算總額的計算，并落實年終清算。
??（三）明確總分值的計算
??將醫(yī)療機構(gòu)分為三甲、三乙、二甲、二乙和一級5個等級，建立由機構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)、年度考核扣減權(quán)重系數(shù)和加成權(quán)重系數(shù)組成的醫(yī)療機構(gòu)綜合調(diào)節(jié)系數(shù)。其中年度考核扣減權(quán)重系數(shù)不超過0.05，加成權(quán)重系數(shù)不超過0.1。病種實際發(fā)生的住院費用，在該病種同級別醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用50%—200%之間的，按目錄庫分值計算。在50%以下或2倍以上時，需進行分值糾偏。
??（四）明確結(jié)算流程
??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“區(qū)域總額、預(yù)算管理、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
??1.區(qū)域總額。年初確定DIP結(jié)算醫(yī)?；鹂刂瓶傤~。
??2.預(yù)算管理。與DIP定點醫(yī)療機構(gòu)實行基本醫(yī)療保險基金預(yù)付金制度。原則上以上一年相關(guān)醫(yī)?；鹪缕骄С鲱~為基數(shù)，合理確定預(yù)付金金額。
??3.病種賦值。在總額預(yù)算下，病種分值點值根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值進行計算。
??4.月預(yù)結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以各定點醫(yī)療機構(gòu)上個月醫(yī)保基金記賬金額為基數(shù)，按規(guī)定開展月度預(yù)結(jié)算工作，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過20個工作日；
??5.年預(yù)清算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)核對數(shù)據(jù)，進行正式清算前數(shù)據(jù)預(yù)處理，包括DIP各項指標(biāo)的計算以及對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？己饲闆r的評估等；
??6.年度清算。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度納入按病種分值付費范圍參保人員住院發(fā)生的實際記賬城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金）扣除違規(guī)使用基金后與年度DIP結(jié)算醫(yī)?；鹂刂瓶傤~的比例關(guān)系，確定支付金額。
??（五）明確稽核管理規(guī)定
??定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)高套病種、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、降低醫(yī)療質(zhì)量、住院成本向門診或院外費用轉(zhuǎn)移、欺詐騙保等違法違規(guī)情形，按照按病種分值付費（DIP）監(jiān)管有關(guān)規(guī)定處理。
??四、政策執(zhí)行時間
??本辦法自2026年起執(zhí)行，有效期為2年。執(zhí)行期間如遇醫(yī)保政策重大調(diào)整，與國家、省出臺最新規(guī)定不符的，按新規(guī)定執(zhí)行。
??五、聯(lián)系方式
??咨詢單位：寧德市醫(yī)療保障局
??咨詢電話：0593-2880356